« Que faire des échecs » et quand ré-adresser le patient à l’opérateur ?

Le succes technique des recanalisations endovasculaires des occlusions veineuses chroniques LET III (touchant la veine femorale commune et la veine iliaque) est de 90 %. La permeabilite primaire (PP) a 2 ans apres angioplastie-stenting se situe autour de 70 %, alors que la permeabilite secondaire (PS) approche 90 %. La PS est essentiellement fonction de la severite des lesions d’amont associees, femoro-poplitees. Il existe donc apres la recanalisation un taux de restenose et/ou de re-occlusion intra stent incompressible, justifiant des gestes complementaires endovasculaires pour atteindre les chiffres sus-cites de PS. Les parametres qui influent sur la survenue d’une obstruction secondaire intra stent sont de 3 ordres : techniques (surtout qualite du placement), anticoagulation efficace et surtout anatomiques (etendue des sequelles thrombotiques d’amont). La re-occlusion peut se presenter sur un mode clinique de type aigu et doit relever d’une prise en charge par thrombectomie pharmaco-mecanique. Elle s’installe plus souvent a bas bruit, avec un retour a l’etat anterieur ou bien est decouverte a l’occasion d’un controle echo-Doppler (ED) programme, sans que l’on puisse en dater precisement l’anciennete : la recanalisation est alors difficile, voire impossible au-dela de quelques semaines d’occlusion. La surveillance ED doit donc etre tres rigoureuse (controles a j1, 1 mois, 6 mois, 1 an, 3 ans, 5 ans). Un travail recent (A. Gwozdz) sur une serie de 194 patients fait etat d’une PS de 86 % obtenue au prix d’une re-intervention pour 40 % des sujets, basee sur une surveillance precoce et rapprochee par ED (j1, 2 semaines, 6 semaines, 3 mois, 6 mois, 1 an puis tous les ans), la re-thrombose survenant pour plus de 50 % dans les 2 premieres semaines, avec une difference significative en termes de re-intervention en cas de stenose residuelle post angioplastie immediate. Ces considerations justifient donc de re-adresser le patient a l’operateur le plus tot possible apres le constat de l’occlusion ou d’un resultat precoce non totalement satisfaisant dans le cadre d’un programme de surveillance ED « pro actif », chez un patient prevenu et sensibilise. En cas d’echec technique de la nouvelle tentative de recanalisation par les moyens traditionnels, il existe peu de ressources therapeutiques, en dehors des moyens conservateurs. L’utilisation de la recanalisation laser semble interessante. La pertinence de l’indication anatomique et l’optimisation du geste initial demeurent les vrais defis pour la reussite tardive du traitement endovasculaire des thromboses veineuses chroniques LET III.