达芬奇机器人手术系统辅助胃癌根治术的学习曲线

目的 探讨达芬奇机器人手术系统辅助胃癌根治术的学习曲线.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2017年10月至2018年8月西安交通大学第一附属医院收治的42例行达芬奇机器人手术系统辅助胃癌根治术患者的临床病理资料;男30例,女12例;平均年龄为59岁,年龄范围为36 ～ 84岁.采用累积和分析法(CUSUM)及最佳拟合曲线分析手术的学习曲线;以度过学习期所需的最少手术例数为界限,将患者分为学习提高阶段组和熟练掌握阶段组,比较两组患者一般资料及手术疗效.观察指标:(1)手术情况.(2)CUSUM分析结果.(3)两组患者一般资料比较.(4)两组患者手术疗效比较.(5)随访情况.采用门诊或电话方式进行随访,了解患者术后并发症、肿瘤复发转移及生存情况.随访时间截至2019年2月.正态分布的计量资料以Mean±SD表示,组间比较采用独立样本t检验.计数资料以绝对数表示,组间比较采用x2检验或Fisher确切概率法.等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验.结果 (1)手术情况:42例患者均顺利完成达芬奇机器人手术系统辅助胃癌根治术,无中转开腹手术,无围术期死亡.42例患者中,行达芬奇机器人手术系统辅助全胃癌根治术14例,行达芬奇机器人手术系统辅助远端胃癌根治术28例.42例患者手术时间为(213±31) min,安装时间为(26±11)min.手术时间和安装时间均随着手术例数的增加呈现整体下降趋势.(2) CUSUM分析结果:CUSUM学习曲线最佳拟合方程分别为CUSUM(手术时间)=0.016 9X3-1.913 3X2+ 50.985X-16.595,CUSUM(安装时间)=0.012 8X3-1.070 7X2+22.189X-23.097(X为手术例数).拟合模型检验P值均＜0.05,拟合优度决定系数R2分别为0.960、0.985.CUSUM(手术时间)在手术例数累积至第19例时达到峰值,19例为跨越学习曲线熟练掌握手术所需要累积的最低手术例数.CUSUM(安装时间)在手术例数累积至14例时达到峰值,14例为跨越学习曲线熟练掌握达芬奇机器人手术系统安装所需要累积的最低手术例数.(3)两组患者一般资料比较:以19例为分界点,分为学习提高阶段组和熟练掌握阶段组.学习提高阶段组患者性别(男、女),年龄,体质量指数,美国麻醉医师协会评分(1级、2级、3级),既往腹部手术史,合并基础疾病,术前超声胃镜肿瘤T分期(T1期、T2期、T3期、T4a期),肿瘤最大直径,术后临床分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期),手术方式(全胃切除、远端胃切除)分别为14、5例,(60±13)岁,(23.7±2.9)kg/m2,1、16、2例,3例,8例,5、3、3、8例,(4.1±3.5)cm,6、7、6例,10、9例.熟练掌握阶段组患者上述指标分别为16、7例,(58±10)岁,(23.7±1.3) kg/m2,1、17、5例,2例,14例,3、6、9、5例,(4.7±2.7)cm,8、9、6例,18、5例.两组患者性别、年龄、BMI、美国麻醉医师协会评分、合并基础疾病、术前超声胃镜肿瘤T分期、肿瘤最大直径、术后临床分期、手术方式比较,差异均无统计学意义(x2=0.086,t=0.475,-0.007,Z=-0.884,x2=1.469,Z=-0.301,t=-0.651,Z=-0.079,-0.236,x2=3.076,P＞0.05),两组患者既往腹部手术史比较,差异无统计学意义(P＞0.05).(4)两组患者手术疗效比较:学习提高阶段组患者手术时间、术中出血量、淋巴结检出数目、术后首次进食流质食物时间、术后并发症、术后住院时间分别为(230±25) min、(176±103) mL、(21±7)枚、(5.1±2.0)d、2例、(9.3±2.5)d.熟练掌握阶段组患者上述指标分别为(191±18)min、(95±41)mL、(21±6)枚、(4.7±1.7)d、3例、(8.4±2.1)d.两组患者手术时间、术中出血量比较,差异均有统计学意义(t=5.951,-3.359,P＜0.05);两组患者淋巴结检出数目、术后首次进食流质食物时间、术后住院时间比较,差异均无统计学意义(t=-0.120,0.538,1.303,P＞0.05),两组患者术后并发症比较,差异无统计学意义(P＞0.05).(5)随访情况:42例患者均获得术后随访,随访时间为6～16个月,中位随访时间为11个月.随访期间所有患者无严重远期并发症、无肿瘤复发转移及死亡.结论 达芬奇机器人手术系统辅助胃癌根治术CUSUM学习曲线可分为学习提高和熟练掌握两个阶段;19例为跨越学习曲线熟练掌握手术所需要累积的最低手术例数.