心包积液为首发表现的急性主动脉综合征一例

患者，女，50岁，既往有高血压病史8年，口服硝苯地平控释片降压治疗，平时未监测血压，以“突发胸闷、意识丧失1 d”收入本院。患者入院前1天患者小便后突发胸闷、憋气，伴腰部酸痛，继而意识丧失，约3～4 min 后自行恢复意识，至当地医院就诊，HR 140次／min，血压测不出，TNI 19 ng／mL，WBC 15×109／L，胸部 CT 示中大量心包积液、右侧胸腔积液，未见主动脉夹层及肺栓塞征象（图1）。予多巴胺、多巴酚丁胺后血压可维持。次日转至本院急诊，入院后查体：BP 122／88 mmHg （1 mmHg ＝0133 kPa），HR 120次／min，律齐，未闻及瓣膜杂音，双侧桡动脉、股动脉、足背动脉搏动对称。辅助检查：ECG示窦性心动过速，无 ST-T 改变。UCG 示 LV 38 mm， EF57％，中量心包积液。实验室检查：WBC 1754×109／L，TNI 0816 ng／mL，D-二聚体1595μg／mL。根据患者的临床症状和检查结果，需鉴别诊断主动脉夹层、肺栓塞、急性冠脉综合征（ACS）、急性心肌心包炎等疾病。外院CT 检查结果已排除前两种疾病可能，而非 ST 段抬高心肌梗死较少出现心包积液，故 ACS 暂不支持，拟择期行冠脉造影检查进一步排除。患者补诉半月前有上呼吸道感染病史，白细胞、CRP 等炎症指标升高，不排除急性心肌心包炎可能，故给予抗感染、营养心肌、多巴胺升压、利尿等药物治疗。患者入院后胸闷症状有所缓解，将多巴胺逐渐减停。但入院第6天，患者突发剧烈胸痛、背痛，伴腰痛、大汗，查体：BP 108／85 mmHg，HR 99次／min，律齐，未及瓣膜杂音，双侧桡动脉、股动脉、足背动脉搏动对称。ECG 示Ⅱ、Ⅲ、AVF 导联 ST 段抬高01 mV。因考虑不排除主动脉夹层累及冠状动脉开口的可能，遂首先复查主动脉 CT，结果明确为Ⅰ型主动脉夹层（图2）。次日行升主动脉置换术＋全主动脉人工血管置换术＋支架象鼻术，术中显示，血性心包积液，升主动脉壁呈紫色并有渗血。术后患者病情平稳，好转出院。而此时再次仔细观察患者第一份胸部 CT 隐约可见升主动脉壁有新月形增厚（图1箭头所示），考虑为主动脉壁内血肿可能性大。