经尿道膀胱肿瘤整块切除术标本病理学规范化检查的临床意义

目的 探讨非肌层浸润性膀胱癌(NM IBC)经尿道膀胱肿瘤整块切除术(ERBT)标本的病理分期及逼尿肌检出率,以及规范化病理检查的临床意义.方法 前瞻性选取2017年1-10月收治的膀胱镜活检病理诊断为NMIBC患者.纳入标准:影像学评估膀胱肌层未受侵犯;无淋巴结肿大和远处转移;单个肿瘤直径1 ～3 cm;肿瘤数量≤5个;美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级;美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分:0～1分.排除标准:活检病理提示原位癌;影像学检查提示肿瘤分期≥T2期;合并上尿路肿瘤者.本研究通过华中科技大学同济医学院附属同济医院伦理委员会审批(TJ-IRB20180604),患者均签署知情同意书.本研究临床研究注册号:NCT03221062.采用简单随机化数字法将纳入的患者分为ERBT组和经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)组.手术采用全麻或硬膜外麻醉,患者取截石位.ERBT组距离肿瘤周围0.5 cm处的正常黏膜进行标记,采用海博刀向黏膜下注水,使黏膜隆起形成水垫,距标记处外侧0.5 cm环形逐层切割,深度达逼尿肌.待完整切除肿瘤后利用标本袋取出.ERBT组对整块标本进行规范化处理,将标本最外侧的黏膜组织充分伸展,平展钉固于适当大小的泡沫板上.对标本水平切缘和基底切缘进行染色,4％甲醛固定.病理科医生先寻及切缘距肉眼病灶最近的点,于该点和病灶间画一连线,以该连线为基准,平行于该连线,以适当宽度进行切割,对标本全部取材.TURBT组按传统方法行手术及病理检查.术后病理诊断为NMIBC者均接受腔内灌注化疗,每3个月行影像学及膀胱镜检查随访.主要研究终点为两组标本质量,包括病理分期和逼尿肌检出率.次要研究终点包括手术时间、围手术期并发症(如闭孔神经反射、膀胱穿孔发生率)及短期(18个月)肿瘤复发率.结果 本研究共纳入109例患者,男87例,女22例.ERBT组和TURBT组分别为51例和58例,平均年龄分别为(59.4±6.3)岁和(58.2±3.8)岁,男/女例数分别为42/9例和45/13例,体质指数分别为(24.6±3.6) kg/m2和(24.1±3.2)kg/m2,既往有吸烟史分别为20例和19例,肿瘤最大径分别为(25.6±5.8) mm和(24.2±6.5) mm,两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05).109例手术均顺利完成.ERBT组和TURBT组手术时间分别为(34.9±8.2) min和(32.3±7.9) min,术后膀胱冲洗时间分别为(1.8±0.3)d和(2.0±0.5)d,差异均无统计学意义(P=0.087,P=0.094).两组均未发生Clavien≥Ⅱ级并发症.ERBT组13例发生轻度闭孔神经反射,无膀胱穿孔病例,术后1例继发出血予电凝止血.TURBT组18例发生闭孔神经反射,2例出现膀胱小面积穿孔,经留置导尿保守治疗治愈,3例术后继发出血予相应处理.两组并发症发生情况比较差异无统计学意义(P＞0.05).ERBT组术后病理分期T1期患者检出率高于TURBT组[41.2％(21/51)与22.4％(13/58),P=0.035],其中明确提示肿瘤侵犯黏膜肌层(pT1b期)的患者比例也明显高于TURBT组[42.8％(9/21)与15.4％ (2/13),P=0.096].ERBT组逼尿肌检出率明显高于TURBT组[100.0％ (51/51)与77.4％ (44/58),P＜0.05].术后平均随访(20.3±3.1)个月,ERBT组和TURBT组膀胱腔内复发率分别为8.9％(4/45)和22.2％ (12/54),差异无统计学意义(P=0.059).结论 海博刀辅助ERBT治疗NMIBC安全、有效.术后标本规范化处理可以提高逼尿肌检出率,可以明显检出更多病理分期高危的NMIBC患者,特别是pT1b期患者,可更好地判断预后,指导治疗.