医疗安全(不良)事件根因分析及对策研究

目的 探讨医疗安全(不良)事件的特征及原因,提出防范对策.方法 对322例医疗安全(不良)事件进行根因分析.结果 身份识别错误、医疗缺陷、药物事件为高发事件,分别占16.77％(54/322)、16.15％(52/322)、13.98％ (45/322);神经内科、普通外科、肿瘤科为多发科室,分别占9.63％(31/322)、7.45％ (24/322)、7.14％(23/322);中级和副高级职称人员为主要涉事医务人员,分别占33.23％ (107/322)、25.78％(83/322);护理人员居首,占56.83％(183/322);大夜班为发生最高时段,占39.75％(128/322);护理不当、操作违规、监管不到位为引发事件的具体行为,分别占17.39％(56/322)、15.84％(51/322)、15.22％(49/322);三级未造成后果事件发生最多,占47.20％(152/322),医患双方协商是解决问题的主要方式,占82.26％(51/62).结论 医疗安全(不良)事件的预防需要加强重点科室的监管,做好重点环节的防范,加强医患沟通及医务人员风险意识,加强支持系统建设,及时发布预警信息.