临床给药错误特性分析及安全管理对策

目的：探讨如何避免给药错误的发生，研究相应防范管理对策，提高临床给药安全的管理质量。方法回顾本院2010-2012年护理不良事件系统上报的111起给药错误，对给药错误类型、原因、特点等进行分析。结果给药错误前3位为遗漏、患者身份识别错误、药物名称错误，分别占22．52％，20．72％，19．82％；给药错误的前3位原因为查对不认真、未遵守操作流程、沟通不良，分别占21．62％，16．22％，14．41％；年限低于5年的护士给药错误发生率占62．86％，10年以上者发生率占16．19％；1 d中给药错误发生的3个高峰时段为10：00-11：59、8：00-9：59、16：00-17：59。结论护理管理人员应根据护士给药错误的原因与特点制定针对性防范措施，加强护士责任心教育，改善工作环境，改革护理人员的排班模式，加强薄弱环节管理，加强护士培训与考核，规范科室药品管理等措施，提高给药安全。