L’évolution de l'obstétrique et de la gynécologie et des surspécialisations connexes au Canada

L'origine officielle des spécialités canadiennes en médecine commence en 1929 avec la création du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Au sein du Collège, l'obstétrique et la gynécologie faisaient partie de la Division de la chirurgie. Au cours des 20 années qui ont suivi, de plus en plus de spécialistes de la chirurgie portant le titre FRCS(C) ont commencé à axer leur pratique dans le domaine de l'obstétrique et gynécologie. L'intérêt grandissant pour ce domaine d’étude a beaucoup fait progresser les connaissances et a conduit à la conception d'interventions chirurgicales spécialisées et à une meilleure compréhension des aspects médicaux de la médecine de la reproduction. Ces progrès ont modifié la pratique et la vision de l'obstétrique et de la gynécologie. Au milieu des années 1940, des praticiens partageant les mêmes idées sur l'obstétrique et la gynécologie ont commencé à discuter de la nécessité de créer un organisme distinct qui traiterait uniquement des besoins de leur nouvelle vision de l'obstétrique et de la gynécologie, c'est-à-dire un organisme qui engloberait les aspects à la fois chirurgicaux et médicaux de la profession. Les principales préoccupations comportaient deux volets : premièrement, améliorer la recherche, les exigences en matière de formation et la certification de la pratique des médecins dans ce domaine; deuxièmement, et préoccupation tout aussi importante, créer un organisme national de praticiens qui préconiserait spécifiquement la gestion de la pratique et les besoins en matière de formation continue de ces praticiens spécialisés. C'est à ce moment que la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) a été créée. La réunion de fondation a eu lieu en 1944, et l'un des premiers points à l'ordre du jour a été de commencer à négocier avec le Collège royal pour répondre au besoin de reconnaître l'obstétrique et gynécologie comme une spécialité à part entière, indépendante des divisions de la médecine ou de la chirurgie. Après deux années de négociations, un nouvel ensemble d'exigences de formation pour l'obstétrique et gynécologie a été établi. En 1947, le Collège royal a donné les premiers examens du stage de perfectionnement en chirurgie modifiée pour cette nouvelle et troisième spécialité. Au cours des 30 années qui ont suivi, la spécialité de l'obstétrique et gynécologie est devenue une discipline majeure avec des programmes de formation de premier cycle et postdoctorale de résidence établis dans toutes les écoles canadiennes de médecine. Le mélange des éléments chirurgicaux et médicaux était attrayant pour nombre d’étudiants postdoctoraux, et le nombre de candidats augmentait de manière constante. Pendant les 30 à 40 années suivantes, le bassin de candidats et de participants aux programmes de formation postdoctorale se composait presque exclusivement d'hommes. L'une des tendances les plus intéressantes, et peut-être la plus importante, de l’évolution de notre spécialité est le renversement spectaculaire de la composition du bassin de candidats. À l'heure actuelle, le nombre de candidates dépasse largement celui de candidats. À la fin du XXe siècle, l'obstétrique et la gynécologie sont devenues une discipline majeure et obligatoire dans toutes les écoles canadiennes de médecine. Des programmes de premier cycle et postdoctoraux ont été mis sur pied en collaboration avec le nouvel organisme, soit l'Association des professeurs d'obstétrique et gynécologie du Canada. Encore une fois, la SOGC a fortement soutenu cet organisme principalement universitaire sur les plans philosophique et financier. En même temps, d'importants projets ont été lancés pour créer des programmes axés sur la recherche ayant pour but de mieux comprendre la physiologie de la reproduction et de concevoir de nouveaux outils diagnostiques et thérapeutiques. Pendant cet « âge d'or » de la recherche en obstétrique et gynécologie, les connaissances et les technologies considérablement poussées ont donné lieu à un nombre grandissant de domaines de surspécialisation, tant dans la recherche elle-même que dans l'application des nouvelles connaissances et technologies en milieu clinique. Ainsi, la surspécialisation a été conçue, elle a été portée, puis elle est née. Une fois de plus, la SOGC a joué un rôle majeur dans l’évolution des surspécialisations de la discipline. La SOGC a reconnu l'importance de représenter les cliniciens spécialistes, les surspécialistes et les chercheurs cliniques et fondamentalistes. À partir des années 1970, de plus en plus de membres de la SOGC convergeaient vers plusieurs sujets de « surspécialisation ». Les directeurs des départements partout au pays ont rapidement reconnu que l'arrivée d'unités surspécialisées composées d'obstétriciens-gynécologues spécifiquement formés qui travaillent en étroite collaboration avec les fondamentalistes et les chercheurs cliniciens au sein de leurs propres et d'autres départements allait fortement influencer l'avenir de la spécialité. Au fil de discussions animées par la SOGC, trois domaines de surspécialisation ont été désignés en 1982 aux fins d'approfondissement pour favoriser une meilleure et nouvelle prise en charge des problèmes cliniques plus complexes. Le premier intérêt s'est fait sentir dans le domaine de la grossesse et de l'accouchement. Des percées ont été réalisées dans la compréhension fondamentale de la pathophysiologie de nombreuses complications de la grossesse, dont la maladie hypertensive, le travail préterme, le retard de croissance intra-utérin et toute une gamme d'autres états pathologiques maternels. Des équipes de recherche, composées de fondamentalistes et de cliniciens, ont créé la plate-forme à partir de laquelle la médecine périnatale canadienne a pris forme. Avec l'arrivée de la surveillance électronique fœtale, de l'analyse du gaz de sang du cuir chevelu du fœtus et des technologies échographiques, ces équipes ont révolutionné les soins offerts aux femmes dont la grossesse s'avérait compliquée et ont donné naissance à la surspécialisation de la médecine fœto-maternelle. L’évolution de la surspécialisation de l'oncologie gynécologique a pris un chemin similaire. L'intensification de la recherche fondamentale et clinique a donné lieu à de nouvelles connaissances sur des types spécifiques pathologiques de cancers gynécologiques ainsi qu’à des études pour connaître les meilleures méthodes chirurgicales, radiologiques et chimiothérapeutiques pour obtenir les meilleurs résultats. À l'instar de la médecine fœto-maternelle, pratiquement tous les départements canadiens d'obstétrique et gynécologie ont développé des unités très spécialisées dans lesquelles les gynécologues oncologues ont travaillé en étroite collaboration avec leurs collègues fondamentalistes et chercheurs cliniciens en radiologie et en chimiothérapie thérapeutiques afin de déterminer le plan thérapeutique optimal pour chaque patiente. La Society of Gynecologic Oncology of Canada (GOC) (g-o-c.org) a tenu sa propre assemblée annuelle pour améliorer les soins cliniques et la recherche partout au pays. La composition interdisciplinaire des membres de cette société fait en sorte que les équipes continueront d'englober de nombreux domaines et fourniront les soins les plus efficaces aux femmes atteintes de cancers gynécologiques. Le troisième objectif du développement de la surspécialisation englobait les domaines de l'infertilité et des anomalies hormonales de la reproduction. La surspécialisation de l'infertilité et endocrinologie gynécologique de la reproduction est née d'une amélioration remarquable de la compréhension des fondements physiologiques de l'infertilité et de la découverte de nouveaux traitements hormonaux et non hormonaux pour améliorer le fonctionnement des systèmes de la reproduction à la fois chez la femme et chez l'homme. À l'instar d'autres surspécialisations, celle de l'infertilité et endocrinologie gynécologique de la reproduction collabore avec d'autres disciplines (par exemple, l'endocrinologie médicale, l'urologie, les maladies infectieuses) pour traiter les problèmes complexes qui proviennent de troubles sous-jacents qui eux ont des conséquences sur la reproduction. La Société canadienne de fertilité et d'andrologie (SCFA) (cfas.ca) célèbre son 65e anniversaire cette année. Les membres multidisciplinaires de cette société assurent le développement continu de nouvelles et meilleures méthodes pour fournir aux familles canadiennes les meilleurs soins en matière de santé de la reproduction. Ces surspécialisations ont été définies dans les années 1970 et 1980, car il est apparu évident que de plus en plus de praticiens limitaient leurs pratiques à un domaine de surspécialisation. Cette réalité a forcé le Collège royal à répondre au besoin de créer un processus de certification pour veiller à ce que ces nouveaux médecins surspécialisés aient les connaissances requises et à ce que celles-ci soient reconnues. À la suite d'un long dialogue entre le Collège royal et les organismes de surspécialisations, animé par la SOGC, il a été décidé que les programmes de formation surspécialisée doivent être accrédités par le Collège royal à intervalles réguliers, mais qu'il n'y aurait aucun examen officiel pour les candidats qui réussissent le programme de formation. Le Collège a approuvé cette méthode « d'accréditation sans examen » pour les trois surspécialisations en 1986, 1987 et 1989, respectivement. De nos jours, les surspécialistes formés et certifiés au Canada travaillent dans tous les grands centres canadiens, et les programmes de formation multidisciplinaire surspécialisée sont offerts dans de nombreuses écoles canadiennes de médecine. Il est évident que notre spécialité connaîtra d'autres surspécialisations. L'urogynécologie, déjà bien établie avec ses nombreux programmes de formation et praticiens partout au pays, en est un excellent exemple. Des pratiques surspécialisées s'exercent dans de nombreux autres domaines d'intérêt, dont la gynécologie de l'adolescence, la chirurgie gynécologique peu invasive, les maladies gynécologiques infectieuses, la chirurgie fœtale, la consultation génétique, la planification familiale et même la chirurgie gynécologique esthétique. De toute évidence, plusieurs autres surspécialisations viendront. On ignore encore le type de formation et d'accréditation obligatoires qui sera exigé à mesure que ces surspécialisations prendront forme et le rôle que le Collège royal jouera. Il faudra suivre de près cette évolution afin de veiller à ce que des services légitimes soient offerts par des praticiens formés et compétents. Une question demeure toutefois sans réponse : Qu'adviendra-t-il des obstétriciens-gynécologues généralistes? Selon moi, ils sont très susceptibles de survivre et de prospérer. Il est important de se souvenir que le partage des connaissances et de l'expertise s'effectue dans les deux sens. La colposcopie, laquelle faisait autrefois principalement partie d'un domaine de surspécialisation, est maintenant une compétence commune que partagent les généralistes. La situation de l’échographie obstétricale, de l'insémination artificielle et de beaucoup d'autres compétences est semblable, car elles étaient autrefois réservées aux surspécialistes et elles sont maintenant couramment partiquées par les obstétriciens-gynécologues généralistes. Cette évolution à double sens des interventions spécialisées continuera d'exister et deviendra probablement encore plus importante dans l'arsenal thérapeutique du généraliste. Il sera essentiel de veiller à ce que les connaissances nécessaires de base soient transférées avec les compétences techniques. Au fil de l’évolution de la relation entre le spécialiste et le surspécialiste, il faudra examiner et réviser les programmes de formation. Par exemple, nombreux sont les praticiens à croire qu'il n'est pas nécessaire de suivre quatre années de formation postdoctorale pour intégrer les pratiques obstétricales normales. Cependant, pour faire pencher la balance dans l'autre sens, nous devons nous assurer que les praticiens « moins spécialisés » maîtrisent non seulement les interventions techniques, mais qu'ils sauront aussi reconnaître les complications qui dépassent leur champ de compétence. Pour conclure, un petit avertissement : Il est nécessaire de passer en revue notre programme de formation vieux de 20 ans à l'intention des généralistes et des surspécialistes. Bien que nous voulions encore diplômer de vrais polymathes, nous devons organiser nos programmes de formation pour répondre rationnellement aux besoins de nos exigences de pratique et de nos budgets. Nous devons répondre à la question de savoir si un programme de formation de quatre ans en obstétrique et gynécologie est nécessaire si un apprenti en médecine a déjà arrêté son choix sur une surspécialisation en particulier. Au fur et à mesure que le nombre de programmes de formation et de compétences techniques de surspécialisation augmente, nous devrons définir des critères spécifiques d'accréditation pour les praticiens qui se serviront de ces compétences. Le développement continu de pratiques médicales et chirurgicales dans notre spécialité dépendra de la création de nouvelles connaissances et compréhensions et de l'arrivée de nouvelles technologies. Ces facteurs dépendent entièrement de la recherche. Depuis le début du millénaire, l'ampleur de la productivité de la recherche dans les départements d'obstétrique et gynécologie au Canada connaît une inquiétante diminution. Les progrès réalisés ailleurs dans le monde pourraient ne pas convenir aux Canadiennes, aux Canadiens ou à notre système de soins de santé. Si nous ne faisons aucun progrès en ce sens, nous tirerons assurément de l'arrière un de ces jours. Moins nous nous engageons à faire de la recherche, plus nous serons susceptibles de prendre du retard à cet égard. Nos dirigeants nationaux doivent prêter attention à cette tendance avant que la qualité de nos programmes spécialisés ou surspécialisés ainsi que celle des soins obstétricaux et gynécologiques n'en souffrent les conséquences. L'auteur est reconnaissant d'avoir eu des discussions avec des obstétriciens et gynécologues réputés, dont la Dre Cathy Flood, le Dr John Boyd et le Dr George Iwaniuk. Il est également reconnaissant à l’égard de sa femme, Sharon, et de Mme Kristen Hines de la SOGC parce qu'elles ont révisé avec minutie son texte. The Evolution of Obstetrics and Gynaecology and Related Subspecialties in CanadaJournal of Obstetrics and Gynaecology Canada Vol. 41PreviewThe formal origin of Canadian specialties in medicine began in 1929 with the formation of the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. Within that organization, obstetrics and gynaecology were considered part of the Division of Surgery. For the next 20 years, increasing numbers of those specialists in surgery with the FRCS(C) designation began to focus their practice towards obstetrics and gynaecology. The increasing focus on this field of study gave rise to increasing knowledge, which led to the development of specialized surgical procedures and enhanced understanding of the medical aspects of reproductive medicine. Full-Text PDF