Identification d’une nouvelle mutation de NOD2 chez un nourrisson ayant un syndrome de Blau de révélation précoce

Introduction Le syndrome de Blau (SB) est une dermatose auto-inflammatoire granulomateuse de transmission autosomique dominante. Il se caracterise par une triade cutanee, articulaire et oculaire lie a une mutation du gene NOD2. Les 3 mutations retrouvees dans la cohorte initiale etaient R334W, R334Q et L469F. Nous rapportons un cas de syndrome de Blau avec une nouvelle mutation du gene NOD2. Observations Une fillette de 13 mois presentait une eruption papuleuse, peu prurigineuse, depuis 4 mois, ayant debute aux jambes avec extension a l’ensemble du corps ( Fig. 1A et B ). L’examen clinique revelait des arthrites symetriques des poignets et chevilles et un infiltrat granulomateux conjonctival. L’histologie d’une papule montrait une inflammation granulomateuse epithelioide et gigantocellulaire non necrosante du derme et de l’hypoderme ( Fig. 2A et B ). Les cultures bacteriologiques, mycobacteriologiques, parasitaires etaient negatives. Le bilan biologique avec ECA etait normal. Devant une suspicion de SB, une recherche genetique trouvait une mutation heterozygote d’un variant faux-sens H520T du gene NOD2. Un traitement par azythromycine etait propose, relaye par methotrexate 5 mg/semaine devant une atteinte articulaire genant le developpement psychomoteur. Apres 6 mois, les douleurs articulaires avaient regresse mais un erytheme noueux diffus apparaissait. Discussion Chez 75 % des patients atteints d’un SB, l’atteinte cutanee est souvent precoce (âge median 1,5 ans). Les manifestations peuvent etre plus etendues que la triade classique : hepatite granulomateuse, lymphadenite, fievre, erytheme noueux, pneumopathie interstitielle, etc. Le traitement n’est pas codifie en raison de la rarete de ce syndrome. Il est rapporte des ameliorations sous macrolides, corticoides, immunosuppresseurs et biotherapies. La transmission de la maladie est autosomique dominante avec une penetrance elevee. Les mutations touchent le gene NOD2, plus particulierement le domaine NACHT, responsable de l’activation du facteur nucleaire kappa B, regulateur positif de la transcription de cytokines pro-inflammatoires. La mutation H520T trouvee n’est a notre connaissance pas decrite dans le SB. De nouvelles mutations ont ete decrites depuis la publication initiale, moins d’une dizaine, correspondant a la position d’autres mutations pathogenes concernant une proteine etroitement apparentee PYPAF1, responsable notamment du syndrome de Muckle–Wells ou du syndrome familial auto-inflammatoire au froid. En raison de ces similitudes genetiques et de la physiopathologie inflammatoire, un traitement par anakinra pourrait s’envisager dans le SB.