Un lupus qui gratte ! Un cas de gale norvégienne sous belimumab

La gale est une infection à ectoparasites, causée par Scarcoptes scabiei variété hominis, principalement transmise par contact physique. La prévalence mondiale est estimée à 300 millions de cas par an [1]. La gale croûteuse norvégienne est une forme grave de l’infestation très contagieuse, qui se manifeste surtout chez les immunodéprimés. L’atteinte cutanée se présente sous forme de lésions étendues, inflammatoires et hyperkératosiques. Nous rapportons ici un cas de gale croûteuse norvégienne chez une patiente suivie pour un lupus érythémateux systémique, traité par belimumab. Il s’agit d’une patiente âgée de 53 ans d’origine afro-antillaise, travaillant comme aide-soignante auprès d’enfants handicapés. Elle est suivie pour un lupus systémique depuis 20 ans avec des lésions cutanées lupiques chroniques, une polyarthrite non érosive, une atteinte rénale de type glomérulonéphrite classe V en 2014 puis classe IV en 2017, une lymphopénie chronique, des anticorps antinucléaires et anti-ADN positifs. Elle a reçu différents traitements immunosuppresseurs : une corticothérapie au long cours, hydroxychloroquine (arrêté en 2018 du fait d’une toxicité oculaire), cyclophosphamide avec relais par mycophénolate mofetil puis azathioprine. Elle reçoit un traitement par ivermectine en tant que cas-contact pour la gale. Un mois après, devant une poussée cutanée sévère avec des lésions cutanées sévères diffuses de lupus discoïdes et après une hépatite à l’azathioprine, un traitement par belimumab est introduit. Trois mois après, elle développe un prurit associé aux lésions de lupus cutané, non modifiées. Un nouveau traitement par ivermectine est prescrit. Un mois plus tard, la patiente développe un prurit généralisé, à prédominance nocturne, principalement localisé sur les espaces interdigitaux des mains, les faces palmaires des poignets, le tronc et les plis sous-mammaires. Il n’y avait pas de symptômes similaires dans l’entourage familial et professionnel. Elle consulte un dermatologue qui prescrit des dermocorticoïdes et des antihistaminiques, sans efficacité. Nous constatons un aspect hyperkératosique sans croûtes jaunâtres et parfois excorié des lésions cutanées de lupus cutané chronique du décolleté, du cuir chevelu, des oreilles et du dos. Aucun sillon scabieux n’a été observé au dermatoscope. Un prélèvement par grattage d’une lésion du dos hyperkératosique a été réalisé pour examen microscopique direct : il est mis en évidence à la fois des acariens et ses œufs. La patiente a été traitée trois fois avec de l’ivermectine et de la crème à la perméthrine, associé à des antihistaminiques. Des mesures de contrôle ont également été mises en place dans le milieu familial et professionnel. Un mois après le traitement local et général, on observe une nette amélioration cutanée avec disparition du prurit et de l’hyperkératose. Quelques cas de gale croûteuse norvégienne au cours du lupus systémique ont été rapportés dans la littérature [2]. La présentation peut être atypique, se localiser sur des lésions cutanées lupiques préexistantes. Chez notre patiente, le prurit et l’apparition de l’hyperkératose ont incité à rechercher la gale. Les antécédents de contact dans le contexte d’immunodépression (succession de traitements immunosuppresseurs, lymphopénie chronique) ont pu favoriser la survenue d’une gale sévère. Dans le cas rapporté, malgré 2 cures d’ivermectine avant et pendant la biothérapie par belimumab, la patiente a développé une forme norvégienne. Cette variante clinique peut être associée à une morbidité importante (notamment liée à une septicémie secondaire). À l’heure actuelle, le belimumab n’est pas associé à un sur-risque d’infection opportuniste par rapport à l’incidence habituelle chez les patients atteints de lupus systémique, ni par rapport à la durée d’exposition [3]. D’autres cas ont été signalés avec d’autres biothérapies (anti-TNF, tocilizumab). Il s’agit du premier cas de gale croûteuse norvégienne rapportée associée à l’utilisation de belimumab. Ce diagnostic peut être difficile car la présentation clinique peut être atypique et compliquer des lésions cutanées du lupus pré-existantes. Devant l’apparition d’un prurit ou d’un aspect hyperkératosique, des prélèvements sont nécessaires afin de reconnaître cette affection, dont le traitement général et local par ivermectine et perméthrine est assez simple.