基于神经层面指引的腹腔镜全直肠系膜切除术功能保护效果分析

目的 以既往的保留盆腔植物神经的全直肠系膜切除术(PANP+TME)及不强调保留神经的全直肠系膜切除术(TME)为对照,探讨基于神经层面指引的腹腔镜TME(NPO+LTME)在排尿及性功能保护方面的优势.方法 采用回顾性队列研究方法.神经层面是指神经及其周围的脂肪组织和极为细小的毛细血管,以及被覆于这三者上方的纤细的膜状组织.NPO+LTME是指在腹腔镜全直肠系膜切除的过程中,以神经层面为指引,在神经层面上方与直肠固有筋膜之间的疏松结缔组织中前行,保证神经层面的完整性,以最大程度保护患者的泌尿及生殖功能.病例纳入标准:(1)男性,经病理证实的中低位直肠腺癌患者(距离肛门4~11 cm);(2)肿瘤分期为T1~2期;(3)术前性生活正常.排除标准:(1)术前未经病理明确诊断;(2)肿瘤局部复发或远处转移;(3)术前接受了新辅助放、化疗;(4)开腹手术及腔镜手术中转开腹.根据以上标准,收集武汉大学人民医院胃肠外科2013年7月至2018年7月期间,进行腹腔镜直肠癌根治术治疗的173例男性中低位直肠腺癌患者临床资料.按照手术方式的不同,分为TME组(58例)、PANP+TME组(63例)和NPO+LTME组(52例),记录并比较3组间患者的手术时间、术中出血量、拔除尿管时间、排尿功能分级、术后首次勃起时间,并在术后3个月及6个月随访患者的勃起功能及射精功能.结果 NPO+LTME组、PANP+TME组和TME组患者年龄、体质指数及病理资料等基线资料的比较,差异均无统计学意义(均P>0.05).3组手术时间分别为(181.9±24.5)min、(176.7±29.2)min和(137.7±16.2)min(F=54.868,P<0.001);术中出血量分别为(6.0±1.4)ml、(6.5±1.8)ml及(12.8±4.6)m(l F=95.016,P<0.001);术后拔除尿管时间分别为(2.4±1.1)d、(3.7±1.7)d和(6.5±2.4)d(F=79.409,P<0.001);术后首次勃起时间分别为(1.6±0.6)d、(8.9±2.7)d和(15.9±6.8)d(F=177.677,P<0.001),差异均有统计学意义(均<0.01).NPO+LTME组、PANP+TME组和TME组术后排尿功能Ⅰ级者(功能正常、无排尿障碍)分别为84.1%(53/63)、39.7% (23/58)和19.2%(10/52),差异有统计学意义(H=52.915,P<0.001);术后3个月和6个月勃起功能分级为Ⅰ级者(勃起功能正常)分别为77.8%(49/63)和85.7%(54/63)、44.8%(26/58)和53.4%(31/58)、28.8%(15/52)和48.1%(25/52),差异也有统计学意义(H=91.709,P<0.001;H=79.692,P<0.001).术后3个月和术后6个月射精功能分级为Ⅰ级者(有射精,手术前后精液常规检查无异常)分别为82.5%(52/63)和87.3%(55/63)、53.4%(31/58)和60.3%(35/58)、28.8%(15/52)和46.1%(24/52),差异同样有统计学意义(H=86.543,P<0.001;H=78.667,P<0.001).NPO+LTME组患者未出现Ⅲ级勃起和射精障碍的情况.结论 NPO+LTME的手术方式使患者术后神经功能恢复快,且较好地保留了患者的排尿和性功能.