Prise en charge des poussées rénales sévères des vascularites associées aux ANCA : place du Rituximab et des échanges plasmatiques ?

Le traitement d’induction des vascularites associées aux ANCA (VAA) sévères repose sur l’association d’une corticothérapie et d’un traitement immunosuppresseur (IS), soit le cyclophosphamide (CYP) soit le rituximab (RTX). En cas d’insuffisance rénale aiguë sévère (créatininémie supérieure à 350 μmol/L) le traitement par RTX exclusif n’a pas été évalué au cours d’études contrôlées randomisées et c’est donc le CYP qui est recommandé. Par ailleurs plusieurs études montrent une efficacité inconstante des échanges plasmatiques (EP) en association au traitement IS et corticoïdes. Notre objectif était donc de comparer l’efficacité du RTX et du CYP comme traitement d’induction des poussées rénales sévères des VAA d’une part et de préciser la place des EP dans la stratégie thérapeutique initiale d’une poussée rénale de VAA d’autre part. Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective multicentrique portant sur les poussées rénales sévères survenues au diagnostic ou au cours d’une rechute de granulomatose avec polyangéite, de polyangéite microscopique ou de vascularite pauci-immune limitée au rein, entre 2005 et 2017. La sévérité de l’atteinte rénale était définie par une créatininémie supérieure à 350 μmol/L et/ou par un débit de filtration glomérulaire estimé inférieur à 15 mL/min/1,73m2. Seul le devenir des patients ayant reçu du RTX ou du CYP a été étudié. Le critère principal de jugement était la rémission au 3e (M3) et 6e mois (M6) ainsi que la survie rénale à M3, M6 et à un an (M12). La comparaison des résultats entre les groupes a été réalisée sur les données brutes et à l’aide d’un score de propension afin de prendre en compte les différences portant sur les caractéristiques initiales des 2 groupes. Cent soixante et un patients âgés de 63 ans en moyenne (± 13,1) lors de 173 poussées qualifiantes de vascularite ont été inclus. Vingt-neuf poussées (17 %) étaient traitées par RTX et 144 (83 %) par CYP. À M3 la rémission a été atteinte dans 93 % des cas du groupe RTX (27 poussées) et dans 94 % des cas dans le groupe CYP (136 poussées), différence non significative après ajustement au sein de la population pondérée (OR = 0,61, IC95 [0,087 ;4,25]). Il n’existe pas de différence significative sur la survie rénale entre les 2 groupes à M3, M6, M12 après pondération et ajustement, même si les patients du groupe RTX ont tendance à être davantage indépendants de la dialyse avant pondération, notamment à M12 (90,9 % contre 68,5 % dans le groupe CYP). A M12, 10 patients sont décédés, tous dans le groupe CYP (p = 0,004). L’efficacité des EP a été évaluée uniquement au cours des 144 poussées traitées par CYP. Des EP étaient réalisés lors de 81 poussées. Les taux de rémission à M3 et M6 sont similaires dans les 2 groupes après pondération. En revanche le taux de survie sans dialyse est significativement plus élevé au sein du groupe CYP + EP à M6 (73,7 % vs 64,9 % avec OR = 6,83, IC95 [1,40 ;33,3]) et à M12 (73,2 % vs 62,3 % avec OR = 5,64, IC95 [1,08 ;29,4]) après pondération et ajustement. Le RTX semble avoir une efficacité équivalente à celle du CYP comme traitement d’induction des VAA avec atteinte rénale sévère. Les EP sont associés à un meilleur taux de survie sans dialyse à M6 et M12 chez les patients traités par CYP. L’utilisation de modèles de propension ne permet pas de s’affranchir de l’ensemble des biais et ces résultats méritent d’être confirmés par des essais prospectifs contrôlés afin de maîtriser l’ensemble des facteurs de confusion. Cette étude ne permet pas d’évaluer l’association du RTX aux EP.