Fístulas vesicovaginales obstétricas y no obstétricas

En los paises en vias de desarrollo, las fistulas vesicovaginales son secundarias a la lesion isquemica en una distocia fetopelvica, mientras que en los paises desarrollados son mas bien una complicacion de la cirugia pelvica. La fistula vesicovaginal tiene consecuencias fisicas, sociales y morales desastrosas. En este articulo se describen la etiopatogenia y el tratamiento quirurgico de las fistulas obstetricas. Tambien se revisan otras formas de fistulas vesicovaginales. La exploracion vaginal permite una clasificacion pronostica de la fistula vesicovaginal de acuerdo con las dificultades que enfrentara el cirujano, asi como el pronostico esperado. La via de acceso vaginal es adecuada para el tratamiento de la mayoria de las fistulas obstetricas y permite tecnicas de cirugia reconstructiva, como colgajos de interposicion y de sosten. En efecto, se necesitan tecnicas apropiadas para anticipar el riesgo de recidiva y la posible incontinencia urinaria residual. Esto es particularmente importante si la fistula esta al nivel del cuello de la vejiga y la uretra. La suspension del cuello de la vejiga es la clave de la continencia despues de reparar grandes destrucciones tisulares. Las fistulas obstetricas con laceracion del cuello uterino se tratan mejor mediante una via mixta para completar la separacion vesicouterina. Las fistulas altas tras histerectomia son operables por via vaginal, pero tambien pueden abordarse facilmente por via abdominal mediante laparotomia o laparoscopia. Los desafios de la cirugia de fistula vesicovaginal son el cierre hermetico y la continencia con esfuerzo, asi como el mantenimiento de una vagina funcional. Los fracasos son una fuente de decepcion tanto para la paciente como para el personal sanitario. Las reintervenciones en caso de recidiva se asocian con un mal pronostico debido a un aumento de la fibrosis. En el caso de la incontinencia urinaria de esfuerzo residual en la deficiencia del esfinter, un cabestrillo autologo (aponeurosis de recto abdominal) es mas eficaz que otras tecnicas de sosten. El articulo tambien describe un modelo de tratamiento global de la fistula obstetrica en condiciones rurales (modelo Tanguieta en Benin).