Myopathie à anticorps anti-HMGCR associée à une méningite lymphocytaire et des anticorps anti-gangliosides et anti-sulfatides

Introduction Les myopathies associees aux anticorps (Ac) anti-3-Hydroxy-3-Methyl-Glutaryl-Coenzyme A reductase (HMGCR) sont d’individualisation recente [1] et appartiennent au groupe plus large des myopathies necrosantes auto-immunes. Elles se presentent majoritairement sous la forme d’un deficit musculaire proximal associe a une elevation importante des CK. Peu de choses sont connues sur leur epidemiologie et physiopathologie. Leur traitement est peu codifie et repose sur l’utilisation empirique de corticoides associes ou non a des immunoglobulines et/ou des immunosuppresseurs. Les myopathies a Ac anti-HMGCR sont a differencier des myopathies necrosantes toxiques liees aux statines, l’exposition aux statines etant retrouvee de maniere inconstante dans 44 a 72,7 % des cas [2] , [3] . Observation Nous rapportons le cas d’une patiente de 68 ans (57,4 kg, 1,60 m) aux antecedents d’hypertension arterielle, diabete de type 2, hypercholesterolemie, thyroidite d’Hashimoto et ulcere gastrique initialement adressee pour bilan d’un AVC ischemique associe a une alteration de l’etat general (perte de 12 kg en 6 mois). Au cours de l’hospitalisation la patiente presenta un second AVC ischemique. Deux ponctions lombaires realisees a 10 jours d’intervalles trouverent une meningite lymphocytaire aseptique avec forte augmentation de l’IL-6, IL-10 quasi indetectable et synthese intrathecale avec presence de 30 bandes oligoclonales. Les examens sanguins montraient une forte positivite des Ac anti-sulfatides et anti-gangliosides GM2 d’isotype IgM, La serologie EBV trouvait des IgM et IgG anti-VCA positives et des IgG anti-EBNA negatives qui pouvaient faire evoquer une primo infection bien que les PCR dans le LCS etaient negatives. L’electrophorese retrouvait une hypogammaglobulinemie (5 g/L) avec une trace d’IgM monoclonale. On retrouvait egalement des Ac anti-TPO positifs a 2 reprises a titre significatifs mais negatifs sur les prelevements de LCS et avec un bilan thyroidien normal sous levothyrox 75 μg. Par ailleurs, le reste du bilan paraclinique tres elargi etait sans particularites. Devant ce bilan negatif, la patiente rentra chez elle apres introduction d’acide acetylsalicylique 160 mg et atorvastatine 80 mg. La ponction lombaire recontrolee deux mois plus tard retrouvait la meningite lymphocytaire. La serologie EBV recontrolee a plusieurs reprises retrouvait les IgM et IgG anti-VCA positives et les IgG anti-EBNA negatives avec PCR dans le sang et le LCS negatives. Six mois plus tard, la patiente etait re-hospitalisee pour apparition d’une paralysie extrinseque du III droit. Un nouveau bilan fut realise ne permettant pas de trouver d’etiologie a cette paralysie en dehors du diabete mais retrouvant la meningite lymphocytaire. Trois mois plus tard, la paralysie du III avait totalement regressee mais la patiente etait re-hospitalisee devant l’apparition d’un tableau de tetraparesie progressive. L’EMNG retrouvait un syndrome myogene sans neuropathie. Les CK etaient augmentes a 10 800 UI/L, le dot-myosit negatif et les Ac anti-HMGCR positifs a un taux de 260,5 UA/mL par methode ALBIA. La biopsie musculaire retrouvait un leger infiltra inflammatoire de macrophages et lymphocytes. Le diagnostic de myopathie a Ac anti-HMGCR etait pose. Un traitement par prednisolone 1 mg/kg/jour + methotrexate 15 mg/semaine + IgIV 2 g/kg/mois etait debute. Par ailleurs, on retrouvait la persistance de la meningite lymphocytaire et des Ac anti-sulfatides et anti-gangliosides GM2 d’isotype IgM. Une nouvelle ponction lombaire realisee 5 mois plus tard sous prednisolone 0,5 mg/kg, methotrexate 15 mg et apres 5 cures d’IgIV retrouvait une disparition totale de la meningite et des bandes oligoclonales. Par ailleurs, on notait une negativation des Ac anti-sulfatides mais une persistance des Ac anti-gangliosides GM2. Aujourd’hui a plus d’un an de recul, la patiente a recupere totalement sur le plan musculaire et n’a pas represente d’evenements intercurrents sous methotrexate seul. A noter qu’une recherche d’Ac anti-HMGCR a ete realisee sur un serum preleve lors du bilan d’AVC initial qui avait ete conserve et s’est averee negative. Conclusion A notre connaissance, ce cas est le premier a decrire l’association d’une myopathie a Ac anti-HMGCR a des AVC, une meningite et des Ac anti-sulfatides et anti-gangliosides GM2 sans neuropathie. Il nous est impossible de dire si cette association est en lien avec les pathologies ou est simplement fortuite. Nous pourrions emettre l’hypothese d’une infection passee inapercue ayant engendree la meningite et l’apparition d’Ac par mimetisme moleculaire.