Intoxication mortelle d’un nourrisson par le fentanyl : homicide ou accident ?

Objectif Presenter le cas d’un nourrisson decede des suites d’une intoxication aigue au fentanyl, et discuter au plan medico-legal de son origine accidentelle ou volontaire (homicide). Description du cas Un nourrisson de 9 mois, de sexe masculin, sans antecedent medico-chirurgical, est retrouve par ses parents dans son lit, inconscient, froid et ne respirant plus. Les services de secours ont confirme le deces 10 min apres l’appel de la famille. Les constatations de l’autopsie sont compatibles avec l’hypothese d’une mort naturelle d’origine respiratoire mais necessitent des investigations complementaires, notamment toxicologiques. Methodes La recherche large de toxiques organiques stupefiants et medicamenteux a ete realisee par GC-MS, LC-DAD et LC-MS/MS sur les prelevements de sang cardiaque, de bile et de contenu gastrique preleves lors de l’autopsie. Resultats De maniere surprenante, compte tenu du contexte de ce deces, l’analyse toxicologique retrouve la presence de fentanyl dans les differentes matrices biologiques analysees ( Tableau 1 ). Discussion et conclusion Les investigations medico-legales ont permis de dire que le deces de l’enfant resulte de facon directe et exclusive d’une intoxication aigue au fentanyl. Sur l’origine du fentanyl, l’enquete a montre que le frere du defunt (6 ans), en soins palliatifs, recevait un traitement par Durogesic ® 25 μg/h, dispositif transdermique, dont plusieurs boites ont ete retrouvees au domicile. En depit des difficultes connues d’interpretation des concentrations post-mortem de fentanyl, liees notamment au phenomene de redistribution post-mortem qui n’a pu etre objective ici en raison de l’absence de sang peripherique, la concentration retrouvee dans le sang de l’enfant peut etre consideree comme elevee. Cette concentration et le delai court de quelques heures ecoule entre le moment ou l’enfant a ete vu vivant la derniere fois et son deces s’accordent mal avec l’hypothese d’une administration unique transdermique de cinetique de resorption lente, un patch de Durogesic ® etant concu pour delivrer le fentanyl (4,2 mg pour un patch dose a 25 μg/h) a vitesse constante sur une duree de 72 h. Plusieurs etudes de pharmacocinetique realisees en pediatrie vont dans ce sens, en particulier celle menee chez 8 enfants d’âge moyen 42 mois, traites par Durogesic ® 25 μg/h, montrant un C max et T max median respectivement de 1,6 ng/mL et 18 h. L’hypothese la plus vraisemblable pour cet enfant, qui selon l’entourage jouait souvent a terre, est celle d’un patch usage porte accidentellement a la bouche, puis suce et mâche pendant quelques minutes sans l’avaler, le dispositif n’ayant pas ete retrouve dans le tractus digestif lors de l’autopsie. De rares cas similaires survenus chez l’enfant sont decrits dans la litterature. Sachant qu’un patch usage contiendrait encore environ 50 % de principe actif apres 72 h d’utilisation, la quantite residuelle pour un patch de 25 μg/g, serait ainsi de l’ordre de 2 mg de fentanyl, soit la dose letale estimee chez l’adulte. Par ailleurs, pour du fentanyl a action rapide donne par voie sublinguale, 80 % de la concentration sanguine maximale est atteinte en moins de 30 min. Dans ce contexte, il est donc possible d’expliquer la mort de l’enfant par la succion et le mâchage d’un patch usage provenant du traitement de son frere, conduisant a une impregnation massive par le fentanyl dans un laps de temps court. C’est cette hypothese qui a ete privilegiee. Le patch vraisemblablement recrache n’a pas ete retrouve dans le logement de petite taille et en grand desordre.