Survie des patients ayant une néphropathie lupique proliférative selon le traitement d’induction en Martinique

Introduction Si la survie des nephropathies lupiques proliferatives (NLP) a progresse au cours des 3 dernieres decennies, elle ne s’ameliore plus aux USA depuis 10 ans du fait de l’absence d’amelioration du pronostic dans les minorites, dont les Afro-Americains [1] . A ce jour, la meilleure survie a 5 ans de la NLP dans les populations noires est de 69 % a Londres [2] . En fait, de tres nombreux facteurs sont susceptibles de modifier le pronostic des NLP. Si les conditions socio-economiques sont toujours retrouvees comme facteur de risque defavorable par de nombreux auteurs, le role de l’origine geographique ancestrale est beaucoup plus discute. Ces autres facteurs sont : delai de la prise en charge, l’acces facile (financier, geographique, disponibilite) a des hyper specialistes, la compliance, la limitation des doses de corticoides, la prescription systematique des traitements dont antihypertenseur et la realisation d’une biopsie renale (PBR), tous loin d’etre systematiques, meme dans de grands centres [3]. A ce jour, il n’y a pas de description du pronostic des NLP dans une population d’ascendance africaine favorisee sur le plan socio-economique et de l’acces aux soins. Depuis 10 ans, nous essayons, en Martinique, d’ameliorer certains de ces facteurs de risque modifiables des NLP et en rapportons ici notre experience en comparant la survie des patients ayant beneficie d’un protocole EUROLUPUS dans notre service avec ceux ayant beneficie d’un traitement plus classique suivis par plusieurs equipes dont la notre. Patients et methodes Par le service d’anatomopathologie du CHU de Martinique, nous avons inclus retrospectivement tous nos patients ayant eu une PBR pour NLP a partir de 2002. Depuis 2008, nous proposons a nos patients le choix du traitement d’induction par cyclophosphamide (CYC) de type EUROLUPUS ou NIH, ou mycophenolate (MMF). Nous comparons ici le pronostic des 42 patients ayant recu 44 protocoles EUROLUPUS (groupe 1 : classe III ISN-RPS : 31,8 % ; Classe IV : 68,2 %) a celui des 44 patients recevant un autre traitement (groupe 2 : classe III : 45,5 % ; classe IV : 54,5 %). Resultats Aucun patient n’etait perdu de vue. Le suivi moyen etait respectivement de 53 et 114,2 mois dans le groupe 1 et 2. La creatininemie initiale moyenne etait de 131,9 ± 131,6 μM (IC 95 % : 93–170,8 ; max 760) dans le groupe 1, 131 ± 98,5 μM dans le groupe 2 (IC 95 % : 102–160,2 ; max 471), et la proteinurie ± SD 2,8 ± 2,12 g/j (IC 95 % : 2,21–3,45) dans le groupe 1, 3,94 ± 4,4 g/j (IC 95 % : 2,64–5,24) dans le groupe 2. La dose initiale de corticoides etait de 32,2 ± 12,1 mg/j dans le groupe 1, 46 ± 18,3 mg/j dans le groupe 2. Le traitement d’induction utilise dans le groupe 2 fut : CYC selon le NIH 56,8 %, MMF 36,4 %, aucun 6,8 %. Les traitements d’entretien (TE) furent respectivement dans les groupes 1 et 2 : MMF 81,2 % vs 68,2 %, AZA 18,8 % vs 4,5 %. Dans le groupe 2, 18,2 % des patients ne recurent aucun TE et 9,1 % du CYC. Un patient est decede dans le groupe 1 et 6 dans le groupe 2. Pour tous les patients du groupe 1, le traitement fut debute dans la semaine de la PBR contre 56,8 % dans le groupe 2 qui experimentait un temps moyen entre PBR et TI de 8,4 mois. Tous les patients du groupe 1 recevaient des vaccinations anti-pneumococciques, - tetaniques contre 25,4 % dans le groupe 2. Aucun patient du groupe 1 avait une hypertension arterielle (HTA) incontrolee, recevant un traitement agressif de l’HTA et anti-proteinurique, compare a 36,4 % dans le groupe 2. La prescription d’hydroxychloroquine etait respectivement de 100 et 75 % dans les groupes 1 et 2. Le taux de deces etait de 0,51 pour 100 annees de suivi dans le groupe 1 contre 1,43 dans le groupe 2 ( p  = ns). L’analyse de la survie a respectivement 12 et 60 mois en Kaplan Meier montrait une survie de 100 % dans le groupe 1, 9,1 % et 90 % dans le groupe 2 (test du log rank : p  = 0,438). Conclusion La survie des patients martiniquais avec une NLP est comparable a celle des patients caucasiens, bien meilleure que celles des anglo-saxons d’origine africaine. Sont probablement en cause la gratuite des traitements, le caractere systematique des PBR pour guider le traitement, un faible taux de fumeurs, la presence de specialistes du lupus et d’un reseau assurant un diagnostic et traitement plus rapides, la facilite d’acces a des structures de soins liees a la geographie de l’ile. Par ailleurs, nos patients traites par EUROLUPUS ont une aussi bonne survie a 5 ans que les autres patients, voire meilleure, malgre de moindres doses de medicaments au depart, mais de facon non significative probablement du fait des effectifs.