Pembrolizumab et rejet de greffon chez un transplanté rénal : un risque à connaître

Introduction Les anti-PD1 ont transforme la prise en charge du melanome metastatique (MM) mais leur utilisation doit etre prudente chez les sujets immunodeprimes et en particulier chez les transplantes. Nous rapportons une observation de rejet de greffon renal chez un patient traite par pembrolizumab (PBZ) pour un MM. Observations Un patient de 71 ans greffe en 2004 pour nephropathie a IgA etait redialyse en 2015. Le greffon etait laisse en place et une corticotherapie generale a 5 mg/j poursuivie. En 2016, il etait opere d’un melanome de la cuisse T4bN3M0, BRAF V600E ; 4 mois apres, apparaissaient des metastases ganglionnaires et digestives inoperables. En raison d’une evolution lente du MM et d’un etat general mediocre (ECOG 2), du PBZ etait administre en premiere ligne. Deux jours apres la seconde perfusion apparaissaient des douleurs du flanc droit, ainsi qu’une hematurie macroscopique. Le scanner montrait un greffon de taille augmentee, hypodense, avec infiltration peri-renale et epanchement peritoneal, evocateurs de rejet. Une detransplantation etait pratiquee ; l’anatomopathologie du greffon montrait des lesions de necrose hemorragique, avec fibrose interstitielle, atrophie tubulaire et sclerose glomerulaire. Le PBZ etait repris et bien tolere. Discussion Les cas publies de patients greffes traites par immunotherapie sont rares : 8 greffes renaux : 3 sans complication (sous ipilimumab, n  = 2, ou nivolumab, n  = 1) et 5 avec rejet du greffon, respectivement sous PBZ en 1e ligne ( n  = 2) ou apres ipilimumab ( n  = 1), nivolumab en 1e ligne ( n  = 1) ou apres ipilimumab ( n  = 1), 2 greffes hepatiques traites par ipilimumab sans rejet. Aucun cas de traitement chez des greffes cardiaques ou pulmonaires (ou un rejet induit mettrait en jeu le pronostic vital) n’est rapporte. Les caracteristiques du rejet sont la survenue quelques jours ou semaines apres le debut de l’anti-PD1, d’un rejet histologiquement cellulaire ou mixte (avec surexpression de PD-1 et PD-L1 montree dans un cas), sans autre toxicite immunologique concomitante, sans correlation avec l’activite anti-tumorale (2 progressions, 1 regression, 2 cas non precises). Les therapies ciblees semblent donc devoir etre privilegiees dans ce contexte. Si une immunotherapie est indiquee, la litterature incite a preferer l’ipilimumab (aucun cas publie de rejet de greffe en monotherapie, n  = 6) aux anti-PD-1. Certains auteurs suggerent une adaptation prealable de l’immunosuppression : majoration de dose des corticoides, passage aux inhibiteurs de mTOR. Ces propositions necessitent toutefois une confirmation sur des effectifs plus importants. Conclusion Les immunotherapies ne doivent etre prescrites chez le greffe renal qu’apres evaluation precise du rapport benefice/risque et avis du centre de greffe. Il semble important de rapporter ces cas afin d’ameliorer la gestion de l’immunotherapie chez les greffes.