ScS REINBO : évaluation de l’efficacité du bosentan au cours de la crise rénale sclérodermique (CRS) en adjonction au traitement de référence comprenant un IEC ± autres anti-hypertenseurs

Introduction La CRS est une des manifestations les plus graves au cours de la sclerodermie systemique (ScS). Malgre l’amelioration du pronostic depuis l’utilisation systematique des IEC, la mortalite reste de 36 % a 1 an et 19 % a 40 % des patients necessiteront une hemodialyse transitoire ou definitive. Au cours de la ScS, les antagonistes des recepteurs de l’endotheline 1 (ET-1) ont montre une efficacite dans le traitement de l’hypertension arterielle pulmonaire et la prevention secondaire des ulceres digitaux. L’objectif de l’etude est d’evaluer prospectivement l’efficacite d’un antagoniste mixte des recepteurs a l’ET-1, le bosentan au cours de la CRS en adjonction au traitement de reference comprenant un IEC ± autres anti-hypertenseurs. Objectif principal Amelioration de la survie renale et de la survie globale a 12 mois apres 6 mois de traitement par bosentan chez des patients venant de developper une CRS. La survie renale est definie par l’absence de dialyse et/ou doublement de la creatinine. Objectif secondaire Evaluation de la tolerance du bosentan. Patients et methodes Etude ouverte, prospective, multicentrique dans le cadre du programme hospitalier de recherche clinique national 2009. Les patients inclus repondaient aux criteres de ScS de l’ACR et/ou de Leroy et Medsger et presentaient une CRS definie par une HTA severe d’emblee ou d’aggravation progressive u003e 150/85 mmHg et une insuffisance renale rapidement progressive, sans autre explication que la ScS. Les patients ont ete inclus dans les 15 jours suivant le diagnostic de CRS et ont recu du bosentan a 62,5 mg ×2/j pendant 1 mois puis a 125 mg ×2/j pendant 5 mois. Leur suivi s’est poursuivi jusqu’a 12 mois. Le traitement par bosentan de cette etude a ete fourni par le laboratoire Actelion. Resultats Quarante-quatre patients ont ete evalues dont 28 non pas ete inclus (le plus souvent du fait d’un delai de plus de 15 jours apres debut de la crise renale). Parmi les 16 patients inclus, 10 (62,5 %) sont des femmes. Onze sont des formes diffuses (68,7 %) et 5 sont des formes limitees ou cutanees limitees avec un score de Rodnan moyen a 19 ± 11. L’âge moyen est de 65,3 ± 16 ans ; 14/16 patients ont des Ac specifiques (6 ont des anti-Scl70, 4 des anti-RNA polymerase III, 3 des anti-centromere et 1 des anti-PM/Scl). Onze patients (86,75 %) avaient recu des corticoides avant le debut de la CRS. Cinq ont une forme normotensive et 5 patients sont oligo-anuriques au diagnostic. La fonction renale avant la CRS etait en mediane de 75 mL/min/1,73 m 2 . Au diagnostic de CRS, la mediane de la creatinine etait de 288 μmol/L et la clairance de 16 mL/min/1,73 m 2 . Sept patients (43,75 %) ont ete dialyses au moins une fois entre M0 et M12 et 2/9 patients vivants sont encore dialyses a M12. La survie renale est obtenue dans 31 % des cas (5/16) a M6 et 18,75 % des cas (3/16) a M12. Neuf patients (56,25 %) sont vivants a M12. Un patient est decede d’anasarque avec defaillance cardiaque et renale, deux patients sont decedes de la progression de leur ScS. Les 4 autres deces ne sont pas lies a la ScS (demande d’arret de dialyse, cancer rectal metastatique, hypertension intracrânienne sur radionecrose d’un meningiome et ischemie aigue d’un membre inferieur sur atherome). La tolerance du traitement a ete bonne. Deux patients ont eu une cytolyse hepatique regressive a l’interruption du traitement, et une patiente a eu une anemie imputable au bosentan. Conclusion L’utilisation du bosentan au cours de la crise renale sclerodermique est bien toleree. Son benefice en termes d’amelioration du pronostic renal reste a confirmer sur une plus large cohorte de patients.