Récidives après chirurgie, mousse ou thermique : même déterminisme, même expression, même combat ?

Les recidives au sens large se definissent (PREVAIT) comme la presence de varices apres intervention. Nous avons pu observer au fil des annees que les recidives avaient change d’aspect et de mecanisme physiopathologique. A l’epoque du « tout chirurgical sans echo-Doppler », il y a 20 ans et plus, l’essentiel des recidives etait observe chez des patients re-consultant tardivement pour varices volumineuses. On observait en echographie un moignon de crosse de gros calibre ; le tronc etait souvent en place sur une bonne partie de son trajet et l’on retrouvait les varices classiques de cuisse : tributaires mediales et saphene accessoire anterieure de cuisse (SAAC). Par la suite, la constatation des mediocres resultats de la chirurgie a amene a plus de precision dans la realisation de la crossectomie : cette fois au ras de la femorale, avec ligature elargie des collaterales de la crosse et stripping par invagination. La grande saphene etait parfois distinguee de ses tributaires. Les recidives, observees quelques annees plus tard, s’averaient moins volumineuses. A ce moment, les progres de l’echographie permettaient d’identifier la neovasculogenese. De meme, l’importance des veines de la lame lympho-ganglionnaire etait relevee par certains. Il en decoulait une serie de propositions preventives comme l’enfouissement du moignon de saphene, etc. Ces methodes comptent quelques resultats satisfaisants. Plus recemment la chirurgie a encore evolue : pas de stripping de la GVS, pas de crossectomie, avec quelques resultats favorables qui montrent a quel point le traitement des varices ne peut pas etre le meme pour tous les patients. Leur recul est faible egalement. Il est clair que la chirurgie a ciel ouvert telle qu’elle doit etre pratiquee aujourd’hui (precedee d’un echo-marquage effectue sous AL) n’a plus rien a voir avec la CS des annees heroiques. Depuis 10 a 15 ans, des traitements alternatifs sont apparus : methodes endoveineuses chimiques (sclerotherapie echo-guidee a la mousse [SEM]) et thermiques radio-frequence (RF) et laser (EVLT) essentiellement. Concernant la SEM, elle obeit aux regles de l’ecole francaise (R. Tournay) et s’attaque en priorite aux sources de reflux les plus hautes et les plus volumineuses. De meme, les methodes thermiques obeissent aux principes de Tournay. Si l’on lit entre les lignes et si l’on compare ce qui est comparable en privilegiant la qualite technique des interventions par rapport a la qualite des statistiques ( medicine based evidence vs. evidence based medicine ), force est de constater que les resultats de RF et EVLT, d’une part, et de CS d’autre part, sont tres bons et assez comparables, tant au plan des recidives cliniques et QoL qu’anatomiques. Les methodes endoveineuses presentent un peu plus de recidives sur le meme site (definition REVAS) et les recidives post-CS un peu plus sur d’autres sites. La SEM presente des recanalisations plus nombreuses, mais previsibles et aisement reprises, tout a fait acceptables a ce niveau de cout–efficacite. Et enfin, si l’incidence des recidives n’a finalement pas tellement change depuis 25 ans, a savoir de l’ordre de 40 % a 5 ans, il faut quand meme observer que ce ne sont pas les memes : elles n’ont pas la meme gravite clinique ni anatomique. Medecins et patients sont devenus beaucoup plus difficiles, et les moyens d’exploration echo-Doppler mettent maintenant en evidence des veines refluantes de 2 mm dont la relevance clinique est fort douteuse, mais qui sont pourtant retenues comme des recidives vraies.