Le syndrome nutcracker : une cause rare de douleurs lombaires gauches mais aussi de souffrances pelviennes inexpliquées

Le syndrome nutcracker (casse-noisettes) englobe toutes les manifestations liées aux stases veineuses induites par une striction de la veine rénale gauche : soit entre l’aorte et l’artère mésentérique supérieure (syndrome nutcracker antérieur), soit entre l’aorte et le rachis (syndrome nutcracker postérieur). Une stase veineuse du pelvis s’y associe dans au moins la moitié des cas, du fait de la distension de la veine ovarienne (ou spermatique) gauche, qui se draine dans la veine rénale gauche. Il se révèle dans la moitié des cas par des douleurs atypiques du « flanc » gauche, faisant errer le diagnostic vers des souffrances des dernières côtes ou de la charnière dorsolombaire, d’autant que la lordose et la station debout aggravent les signes. Dans ce contexte, il faut suspecter un syndrome nutcracker sur un faisceau d’arguments : hématurie, souvent seulement microscopique ; protéinurie orthostatique ; varicocèle et infertilité ; dyspareunie et autres troubles gynécologiques ; varices pelviennes, des fesses, ou du haut des cuisses ; hypotension orthostatique et fatigue ; douleurs abdominales. La présence d’une striction de la veine rénale sur l’imagerie est nécessaire mais très insuffisante pour affirmer le diagnostic. Celui-ci repose surtout sur la conjonction de plusieurs signes et la démonstration d’un gradient de pression marqué entre la veine rénale gauche et la veine cave. Aux traitements réalisés par les urologues, voire les chirurgiens vasculaires, se substituent la pose de stents par voie endovasculaire, couplée ou non à l’embolisation des veines gonadiques dilatées, afin de traiter dans le même temps l’insuffisance acquise de ces dernières.