Stabilité de mélanomes de stade avancé après traitement par temozolomide chez des patients ayant progressé sous anti-PD1 : série de 2 cas☆

Introduction L’immunotherapie par anti-PD1 pour le traitement des melanomes evolues est particulierement prometteuse. Cependant, en cas d’echappement aux anti-PD1 et particulierement pour les patients non mutes pour BRAF, les options therapeutiques restent limitees. Nous rapportons deux observations de melanomes ayant echappe aux anti-PD1 mais controles sous temozolomide (TMZ). Observations Cas 1 : une femme de 74 ans nous etait adressee pour un melanome stade IIIC avec une localisation sous-cutanee du mollet, BRAF V600E+ d’emblee associee a une atteinte ganglionnaire (3N+R−/7N) au curage inguinocrural. A M10, devant une progression clinique rapide (multiples nodules en transit), une chimiotherapie hyperthermique (melphalan) du membre perfuse isole et un curage ilio-obturateur (4N+R−/9N) etaient realises. Elle recut, en raison de rechutes en transit et regionale, un inhibiteur de BRAF a M14, puis du nivolumab 19 mois plus tard. L’anti-PD1 permit une stabilisation de la maladie pendant 7 mois et a induit un lichen plan buccal et cutane a M6. On debutait alors une 3 e ligne par TMZ. Sept mois plus tard (C8), seule une macule pigmentee de la cuisse persistait. Cas 2 : un homme de 83 ans etait adresse a M13 de la prise en charge initiale d’un melanome stade IIC de l’auriculaire, nodulaire ulcere de Breslow 5,5 mm, BRAF WT, pour une recidive loco-regionale et a distance (nodules spleniques et pulmonaires). Un traitement par pembrolizumab etait initie ainsi qu’une radiotherapie a visee hemostatique. Apres une stabilisation de la maladie des M3 (−10 %, criteres RECIST), une radiotherapie etait a nouveau administree en raison d’une progression regionale hemorragique a M5. Il etait alors decide d’arreter l’anti-PD1 et de debuter une 2 e ligne par TMZ. Apres le 4 e cycle, nous obtenions une stabilite avec une diminution de 37 % de la taille des lesions cibles. Il a presente un vitiligo a 3 mois de l’arret du pembrolizumab et a 2 mois du traitement par TMZ. Discussion Nous rapportons une reponse et une bonne stabilisation de la maladie sous TMZ chez 2 patients ayant recu un anti-PD1 en 2 e et 3 e ligne. Contrairement a nos observations, les reponses au TMZ sont en general plutot obtenues en 1 re ligne de traitement et sont rarement prolongees. Un effet tardif des anti-PD1 pourrait etre evoque dans nos 2 cas. Cependant, dans le cas n o  1, l’obtention d’une stabilisation puis la nette progression a M7 va contre cette hypothese. Enfin, des observations similaires de reponse au TMZ apres anti-PD1 ont ete rapportees dans d’autres types de cancers comme le glioblastome et le cancer du poumon. Conclusion Ces observations suggerent que l’administration prealable d’anti-PD1 pourrait potentialiser l’action du TMZ et que le TMZ constitue une option therapeutique a ne pas ecarter chez les patients en echec des anti-PD1. Un essai devrait etre envisage pour confirmer cette hypothese.