Mort encéphalique en réanimation, quand la clinique et l'imagerie s'affrontent

La mort encephalique repond a une definition precise et encadree. Nous rapportons le cas d’un patient chez qui le diagnostic a ete mis en defaut. Un homme de 62 ans, souffrant d’un accident vasculaire cerebral hemorragique avec œdeme peripherique hospitalise en reanimation, etait intube devant des troubles de la conscience, et les mesures de neuroprotection habituelles etaient prises. Au cinquieme jour de sa prise en charge, les signes cliniques de mort encephalique etaient presents : score de Glasgow a 3, absence des reflexes du tronc cerebral et absence de ventilation spontanee au test d’hypercapnie, cela en dehors de facteurs confondants. Le premier medecin consignait le diagnostic clinique de mort encephalique sur le proces-verbal, et un angioscanner cerebral etait prevu. De facon surprenante, alors que l’angioscanner etait de realisation imminente, l’examen clinique du patient se modifiait : une reaction en flexion des membres superieurs apparaissait a la stimulation douloureuse. Cet examen etait confirme par deux medecins a 30 minutes d’intervalle. L’angioscanner realise dans des conditions de realisation compatible avec son interpretation pour le diagnostic de mort encephalique confirmait l’absence de vascularisation cerebrale (score de Dupas a 4) [1]. Devant cette discordance entre les examens clinique et paraclinique, l’avis d’un medecin exterieur etait sollicite. Ce nouvel examen clinique confirmait la reactivite a la douleur. Il etait alors collegialement decide de reevaluer la situation six heures plus tard. Le patient etant finalement victime d’un arret cardiaque dans cet intervalle, le prelevement d’organes envisage ne pouvait avoir lieu. Ce cas clinique reflete les difficultes parfois rencontrees pour le diagnostic de mort encephalique. Les lois de bioethiques de 1994 (revues le 6 aout 2004) rappellent les criteres de l’examen clinique (coma non reactif, abolition des reflexes du tronc cerebral et de ventilation spontanee en l’absence d’hypothermie ou d’impregnation par des medicaments sedatifs) et imposent sa confirmation par un examen paraclinique (deux electroencephalogrammes nuls a quatre heures d’intervalle, ou une angiographie ou un angioscanner cerebral) [2]. Le constat de mort encephalique ne peut etre etabli que si les criteres cliniques cites sont simultanement presents sur les constatations concordantes de deux medecins [3]. Si l’examen clinique ne retrouve pas ces criteres, il doit etre renouvele dans les 6 a 24 heures. Le recours aux examens complementaires ne fait qu’attester du caractere irreversible de la destruction encephalique [2–4]. Des mouvements spontanes ou reflexes medullaires peuvent etre observes, notamment a l’arret de la ventilation ou lors de stimulations, ils sont relativement frequents et tres divers [5]. Pourtant, leur physiopathologie est encore discutee, et leur presence peut entrainer des difficultes diagnostiques. Les mouvements identifies chez notre patient auraient pu etre consideres comme tels. Cependant, ils etaient presents a la stimulation douloureuse peripherique (lit ungueal) comme centrale (manœuvre de PierreMarie-et-Foix), sur plusieurs territoires musculaires, assimilables a une reaction de retrait a la douleur et non epuisables sur des examens successifs. Pour etre consideres comme reflexes medullaires, les mouvements observes peuvent etre de nature complexe, comme le typique signe de Lazare, mais ne devraient pas pouvoir etre assimiles a une reponse de flexion ou d’extension pathologique comme decrite dans le score de Glasgow [6]. Une relecture de l’angioscanner cerebral confirmera la mort encephalique sans pouvoir attribuer les reflexes observes a une origine reflexe de facon certaine. Neanmoins, dans quelle mesure la confirmation angiographique de la mort encephalique pouvait-elle etre privilegiee au regard d’un examen non contributif ?