Un déficit immunitaire traité par immunomodulateur

Introduction Nous rapportons le cas d’une patiente atteinte d’une maladie infectieuse rare, revelant un deficit immunitaire tout aussi rare, traite par antibiotiques et rituximab. Observation Il s’agit d’une femme de 52 ans, sans antecedent personnel ni familial, originaire du Laos, vivant en France depuis plusieurs annees. La patiente etait symptomatique depuis avril 2010, 15 jours apres son retour d’un voyage au Laos. Elle consultait dans notre hopital en juin 2011 pour une alteration febrile de l’etat general, des adenopathies supracentimetriques douloureuses diffuses, des polyarthralgies, une pustulose du tronc et 3 episodes d’hemorragie digestive. A la biologie on notait une polynucleose neutrophile et un syndrome inflammatoire marques avec 36 g/L de PNN et une CRP a 250 mg/L. Il existait egalement une hypergammaglobulinemie polyclonale a 20 g/L. Le bilan auto-immun retrouvait des anticorps antinucleaires et des anti-SSA positifs mais a des taux peu significatifs. Il n’y avait pas d’autre argument pour un lupus ou un syndrome de Gougerot. La serologie VIH se revelait negative a 2 reprises. L’IDR et le quantiferon s’averaient negatifs. Le myelogramme et la BOM mettaient en evidence une moelle reactionnelle sans cellule maligne. La FOGD retrouvait des varices cardiotuberositaires. Le scanner TAP retrouvait de nombreuses ADP sus- et sous-diaphragmatiques, ainsi qu’une hepatomegalie avec des signes d’hypertension portale. La biopsie ganglionnaire ne retrouvait pas de lymphome mais un aspect de lymphadenite reactionnelle sans granulome. Finalement, c’est la culture bacteriologique du ganglion qui permit le diagnostic d’infection chronique disseminee a Mycobacterium fortuitum . La patiente etait rapidement amelioree par une triple antibiotherapie (clarythromycine, moxifloxacine, doxycycline). Apres 6 mois de traitement efficace, les antibiotiques etaient suspendus. Deux jours apres la fin du traitement la patiente recidivait avec les memes symptomes initiaux. Une nouvelle biopsie ganglionnaire avec culture et antibiogramme etait realisee et un nouveau traitement antibiotique reintroduit, secondairement adapte a l’antibiogramme : ciprofloxacine, minocycline, amikacine. Devant cette evolution inhabituelle nous avons recherche une cause d’immunodepression. Les dosages de l’interferon gamma (IFNgamma) et de l’interleukine 12 (IL12) sont revenus indosables, et la recherche des auto-anticorps anti-interferon gamma tres positifs a 12 000 par la technique BioPlex. Etant donne la rechute precoce de l’infection, et des taux indosables d’IFNgamma et d’IL12 nous avons introduit un traitement par rituximab (4 cures hebdomadaires) afin d’enrayer la production d’anticorps anti-IFNgamma. Apres 9 mois de recul, on voit reapparaitre une activite pour l’IFNgamma et l’IL12, mais a des taux encore insuffisants pour permettre l’arret des antibiotiques. Discussion M. fortuitum fait partie des mycobacteries atypiques de l’environnement. Il s’agit d’une bacterie peu voire non pathogene chez les immunocompetents. Une telle infection severe doit faire rechercher un deficit de l’immunite cellulaire (VIH) et/ou de l’axe IL12-IFNgamma. La presence d’auto-anticorps anti-IFNgamma represente une entite rare (50 cas dans la litterature). Elle survient essentiellement chez des personnes originaires d’Asie du Su-Est. Elle favorise la survenue d’infections severes a mycobacteries atypiques, salmonelles et la reactivation de certains virus (CMV, VZV). Le 1 er traitement est le traitement anti-infectieux de l’infection, mais on note souvent des rechutes tant que l’immunite n’est pas restauree. Plusieurs traitements corticoides et/ou immunosuppresseurs ont ete essayes. Celui qui semble le plus prometteur est l’anticorps anti-CD20 (rituximab), rapporte efficace dans 5 cas de la litterature. En effet, il permet de diminuer la production de ces anticorps et de restaurer l’activite de l’axe IL12-IFNgamma, permettant l’arret des anti-infectieux. Conclusion Une infection severe avec une mycobacterie atypique doit faire suspecter un deficit immunitaire soit des CD4 (VIH), soit de l’axe IL12-IFNgamma, avec notamment cette nouvelle entite d’auto-anticorps anti-IFNgamma. Le rituximab semble un traitement prometteur dans cette pathologie pour corriger ce deficit immunitaire.