Perioperatives Gerinnungsmanagement bei oraler Antikoagulation

Zusammenfassung Hintergrund Das perioperative Gerinnungsmanagement bei Patienten mit oraler Antikoagulation hat die Reduktion möglicher Blutungskomplikationen eines chirurgischen Eingriffs zum Ziel. Fragestellung Ziel war die Zusammenfassung der aktuellen Datenlage mit Empfehlungen zum praktischen Vorgehen für chirurgische Kollegen. Material und Methoden Narrative Übersicht zur Datenlage mit 31 Quellen aus den Jahren 2000 bis 2013. Ergebnisse Jeder perioperativen Entscheidung über die Fortsetzung einer oralen Antikoagulation geht eine Einschätzung des Blutungs- und Thromboembolierisikos voraus. Dabei kann, bei niedrigem Blutungsrisiko, in der Regel die orale Antikoagulation fortgeführt werden. Dagegen ist bei größeren Interventionen mit moderatem bis hohem Blutungsrisiko ein Pausieren von Phenprocoumon mit vorübergehender Überbrückung notwendig. Dabei ist das Absetzen von Phenprocoumon 7–9 Tage präoperativ und eine Heparingabe meist mit niedermolekularen Heparinen (NMH) in Abhängigkeit des „international normalized ratio“ gängige Praxis. Im Gegensatz hierzu wird das perioperative Management unter den direkten oralen Antikoagulantien (DOAK) konträr diskutiert. Basierend auf der Pharmakokinetik der DOAK wird einerseits eine Minimierung des antikoagulationsfreien Intervalls von 2–4 Halbwertszeiten (HWZ) präoperativ (1–5 Tage) mit einer frühzeitigen Wiederaufnahme postoperativ empfohlen, sodass sich eine Überbrückung erübrigt. Von chirurgischer Seite wird dagegen häufig ein deutlich längeres Intervall von 5 Tagen präoperativ bis minimal 2 Tage postoperativ favorisiert, um eine ausreichende Hämostase zum Zeitpunkt der Operation sicherzustellen. Dabei sollte – abhängig vom Thromboembolierisiko – eine Überbrückung erfolgen. Begründet wird diese Empfehlung mit der zum jetzigen Zeitpunkt begrenzten Datenlage und der fehlenden Möglichkeit der Antagonisierung. Schlussfolgerung Das perioperative Gerinnungsmanagement ist auch heute noch eine Herausforderung. Während es zu Phenprocoumon konsolidierte Entscheidungshilfen gibt, wird das Vorgehen unter eine DOAK-Therapie aufgrund begrenzter Daten noch kontrovers diskutiert.