Analysis of the relationship between pancreatic duct fusion anomalies and risk for development of post-ERCP pancreatitis

L’analyse a eu pour but principal de décrire et de caractériser les 1871 erreurs médicamenteuses (EM) déclarées par des établissements de santé (ES) volontaires à l’OMÉDIT Nord-Pas-de-Calais entre 2010 et 2012.Les EM ont été caractérisées et les facteurs contributifs ou influents ont été hiérarchisés en utilisant la nouvelle taxonomie de la Revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs associés (REMED V2) proposée par la Société française de pharmacie clinique.Parmi les 80 ES volontaires, 65 ont déclaré 1856 des 1871 EM. Deux mille cinq cent sept médicaments ont été impliqués et six classes thérapeutiques « ATC » représentaient plus de 90 % des EM. Les erreurs de dose et de médicament représentaient 72 % en fréquence cumulée des EM déclarées. La prescription (39 %) et l’administration (33 %) ont été les deux principales étapes initiales de survenue des EM dans le circuit du médicament. Les domaines « Médicaments », « Pratiques & Procédures » et « Professionnels de santé » seraient les plus impliqués dans le diagnostic des facteurs contributifs ou influents associés aux EM déclarées.Même si la culture de sécurité commence à émerger au sein des ES de la région, l’objectif en 2013 est de parvenir à élargir le nombre d’ES déclarant ainsi que le nombre de déclarations faisant l’objet d’un retour d’expérience.The primary analysis was designed to describe and characterize the 1871 medication errors reported by voluntary healthcare institutions to the Nord-Pas-de-Calais OMEDIT between 2010 and 2012.Medication errors were characterized and contributing or influential factors were classified by using the new taxonomy from the “Review of Errors in MEDication” (REMED V2 process) offered by the French Society of Clinical Pharmacy.Among 80 voluntary healthcare institutions, 65 reported 1856 out of 1871 medication errors. Two thousand five hundred and seven drugs were involved and six groups of the Anatomical Therapeutic Chemical (“ATC”) classification system represented more than 90% of the medication errors. The errors of dose and medicine accounted for 72% in cumulative frequency of drug errors reported. The prescription (39%) and administration (33%) were the two main initial stages of drug errors occurrences in the medication use process. “Medicines”, “Practices & Procedures” and “Healthcare professionals” areas might be the most involved in the diagnosis of contributing or influential factors.Even though the safety culture is being developed within healthcare institutions of the area, the objective in 2013 was to achieve expanding the number of healthcare institutions reporting as well as to increase the number of declarations used as returns of experience.