Unsicherheit bei der radiologischen Achsbestimmung proximaler Humerusfrakturen

Einleitung: Die korrekte Bestimmung der Achsabweichung proximaler Humerusfrakturen ist essenziell für eine rationale Therapie, insbesondere im Wachstumsalter. Aufgrund der Frakturschmerzen gelingt die korrekte Einstellung der Standardröntgenprojektionen oft nicht und kann, im Gegensatz zur Bildgebung an anderen Gelenken, anhand der Röntgenbilder nur unzureichend geprüft werden. Auch bei korrekten Projektionsebenen kann die Richtung der maximalen Achsabweichung noch 45° von beiden Projektionen abweichen und damit eine korrekte Messung der Achsabweichung unmöglich machen. Ziel dieser Untersuchung war es, die Fehlerquellen bei der Bestimmung der Achsabweichung zu objektivieren und damit Ansatzpunkte zur Verbesserung zu identifizieren. Methodik: Im Rahmen einer 3-stufigen Untersuchung wurde zunächst in Zusammenarbeit mit der Fakultät für Mathematik der Universität Duisburg-Essen ein mathematisches Modell zur Abschätzung des Projektionsfehlers bei Rotation und Verkippung entwickelt. Das mathematische Modell wurde dann mit einem Frakturphantom in der Praxis überprüft, indem mit einem 120° gebogenen Draht, der einer Frakturabkippung von 60° entspricht, Röntgenaufnahmen in verschiedenen Rotations- und Kippwinkeln sowie Kombinationen daraus angefertigt und mit den mit o. g. Modell berechneten Werten verglichen wurden. Im Anschluss wurden 2 erfahrenen unfallchirurgischen und 3 erfahrenen radiologischen Fachärzten in zufälliger Reihenfolge Serien von Bildwandleraufnahmen einer unverletzten rechten Schulter in verschiedenen Rotations- und Ante-/Retroversionsstellungen präsentiert und die Einschätzung zu Rotation und Kippung abgefragt, um zu prüfen, ob eine Fehlprojektion anhand der Röntgenaufnahmen sicher erkannt werden kann. Ergebnisse: Resultat der theoretischen Vorüberlegungen war eine mathematische Funktion, mit der sich aus Rotation und Kippung und Achsabweichung direkt die Projektion der Achsabweichung auf den Röntgenfilm berechnen lässt. Im Rahmen der praktischen Prüfung dieser Werte fand sich eine mittlere Abweichung der berechneten von den im Röntgenbild gemessenen Werten von 0,5° (0–1,2°). Bei der Beurteilung der Röntgenbilder in verschiedenen Rotations- und Kippstellungen waren nur 2 von 50 (4 %) Einschätzungen korrekt, in weiteren 28 Fällen (56 %) war die Tendenz bei der Beurteilung Außen-/Innenrotation korrekt, das Ausmaß der Fehlstellung wurde um durchschnittlich 19,6° (0–60°) falsch eingeschätzt. Bei der Ante-/Retroversion war die Tendenz in 9 Fällen (18 %) korrekt mit einer mittleren Fehleinschätzung um 23° (0–50°). In 7 Fällen (14 %) war die Tendenz in beiden Achsen korrekt, in 11 Fällen (22 %) war in mindestens 1 der beiden Einschätzungen keine Aussage möglich („n. m.“), in weiteren 8 Fällen (16 %) wurde zwar eine Tendenz angegeben, es war aber keine Aussage zur Quantifizierung möglich. Diskussion: Unsere Ergebnisse zeigen, dass die Rotation und Kippung des Humerus auf dem Röntgenbild einen entscheidenden Einfluss auf die Achsbestimmung hat, im Röntgenbild aber nicht mit ausreichender Sicherheit bestimmt werden kann. Diese Problematik ist klinisch relevant, da die reelle Möglichkeit einer Fehlprojektion besteht, in unserer Stichprobe bis 27,8°. Die Problematik ist besonders am wachsenden Skelett relevant, sodass hier neue Ansätze zur sicheren Bestimmung der Achsabweichung notwendig erscheinen.