«la lettre» Spécial UEGW

DU POSTER AGENDA PATHOLOGIE BILIOPANCREATIQUE Membre de la Commission Endoscopie Que retenir d'innovant ou de remarquable de ce cru 2006 ? Nous n'avons d lib .r ment s lectionn , que trois th mes importants abord s Iors de ce congr s. A) Que faire en cas de cannulation bilio pancr,~atique difficile et comment ~viter ainsi les pancr~atites aigui~s post cath~t~risme ? Nous savons tous que I'injection r~p~t~e ou non du canal pancr6atique ou les manoeuvres r~it~r~es sur la papille sont source de pancr~atite aigu~. Pour diminuer ce risque, plusieurs solutions ant ~t~ propos6es, entres autres I'utilisation du ill-guide en premiere intention, I'utilisation de la pr6 coupe ou le << stenting pancr~atique >>. En pr~alable, soulignons cette ~tude anglaise (1) effectu~e par questionnaire aupr~s d'h~patogastroent~rologues seniors qui a montr~ que les m~decins choisissent plus volontiers la pr~coupe (86 % d'entre eux) que le ill-guide ou la mise en place de proth~se pancr6atique en cas de cannulation difficile. En cas de pr~coupe, elle est effectu~e plus volontiers a partir de I'orifice papillaire. Cette attitude est elle licite ? quels en sont les arguments ? A. BAILY et coll. (2) ant 6valu~ le taux de cannulations r~ussies par utilisation seule du ill-guide ou conjointe 6 I'injection de produit de contraste avec possibi[it6 de <> durant I'examen. Sur 430 patients ainsi s~lectionn~s, parmi 1 550 indications de cath~t6risme r~trograde, le taux global de r~ussite a ~t~ de 97,4 % ; 80 % des acres ant ~t~ fairs sans avoir recours au <~cross over>> (84 % dans le groupe ill-guide, 75 % dans le groupe injection de produit de contraste). En cas d'~chec initial, le changement de technique est plus rentable avec le ill-guide, (48 %) qu'avec le produit de contraste (31%). De ces diff~rentes ~tudes, il ressort que le taux de pr~coupe est d'environ 10 ~ 15 % des cas, avec un taux de r~ussite de 85 %. Le taux de pancr~atite aigu~ est de 15 % alors qu'il n'est que de 6,5 % sans I'utilisation de la pr~coupe (p, 6 0,0001). Cette pr~coupe est recommand6e avec un courant de section pure dans une ~tude (4). Le taux de pancr~atite aigu~ ~tant alors dans cette s~rie moindre mais les tentatives r~it~r~es de cannulation avant la pr~coupe sont moindres ~galement. N~anmoins, cette technique 6 risque n~cessite un apprentissage pr~alable comme le souligne cette ~tude thai"landaise (6). Outre le risque de pancr~atite aigu~, le saignement est une complication attendue, trait~e le plus souvent de fa?on efficace par injection d'adr~naline dans 2 c] 4 % des cas. L'~tude de la courbe d'apprentissage sugg~re que 50 pr~coupes assist~es par un senior sont n~cessaires pour acqu~rir une technique s~curis~e et efficace. En cas d'~chec des deux techniques, une pr~coupe a ~t~ effectu~e dans 12 % des cas, le taux de pancr~atite aigu~ inattendue ~tait de 6,7 %, quasiment identique dans les deux groupes. Les auteurs recommandent donc I'utilisation premiere du fil guide en cas de cannulation difficile, voire syst~matiquement. Quel est donc le risque de la pr~coupe ? C'est a cela qu'ont essay~ de r~pondre plusieurs auteurs. (3)(4)(5) B) La r~section endoscopique de I'ampoule de Vater ou ampullectomie est une alternative 6 la chirurgie pour les I~sions b~nignes ou non infiltrantes de I'ampoule. Si I'~choendoscopie est suffisante pour classer les I~sions uT1 NO, I'analyse fine de I'extension canalaire biliaire ou pancr~atique et I'extension en profondeur par mini sonde endacanalaire (IDUS) ant ~t~ ~valu~es par K. ITO et coll. (7). La classification japonaise utilis~e dans cette ~tude ~tait la suivante : tumeur limit~e ~ la papille stade T1, tumeur envahissant la musculeuse stade T2, tumeur envahissant le pancreas stades T3 T4. la lettre du E I ' ~ r oZ4, PATHOLOGIE BILIOPANCREATIQUE (suite) Membre de la Commission Endoscopie Les r~sultats en termes de concordance globale et par stade ~taient les suivants 9 DBG PT1 PT2 PT3-T4 C globale EUS 54 % 50 % 100 % 62 % IDUS 75 % 75% 83% 76 % Envahissement Envahissement biliaire pancr~atique EUS 85 % 91% IDUS 80 % 91% En cas de tumeur pT1, la sur ~valuation par les deux techniques est identique, li6e & la difficult~ 6 diff&rencier zone tumorale et parenchyme pancr~atique sain. II appara?t donc que dans quelques cas de I~sions uT1, I'IDUS peut pr6ciser I'extension en profondeur ou endocanalaire et ~viter ainsi une ampullectomie non curative. 2 ~ Quels sont donc les risques de I'ampullectomie endoscopique ? II faut souligner ici les deux presentations fran?aises. L'une multicentrique prospective (8), sous I'~gide de la SFED et 6valuant chez 86 patients cons6cutifs avec une proc6dure endoscopique standardis6e, notamment avec mise en place d'une proth6se pancr6atique si possible, les complications 6 court terme de la technique. Les r~sultats font 6tat d'aucun d6c~s, d'un taux de morbidit6 de 30 % compos6 essentiellement de pancr6atite non grave et de complication h6morragique, dont 3 % de complications graves (pancr6atite aigu6) ; ceci est 6 comparer au taux de mortalit6 de la chirurgie. La mise en place de la proth~se pancr6atique a 6t6 possible dans 52 % des cos. L'autre ~tude, monocentrique (9) a ~valu~ la technique sur 15 patients cons~cutifs selon le m6me protocole. La proth~se plastique pancr~atique a ~t~ plac~e dans 75 % des cas, le taux de mortalit@ est nul, celui de la morbidit~ de 33 %, plus ~Iev~ dans le groupe sans proth~se pancr~atique. Au total, la r~section endoscopique de I'ampoule de Voter est une technique efficace et sure pour des I~sions ampullaires b~nignes ou tumorales pr~coces, Vindication dolt 6tre pos~e avec minutie utilisant toujours I'EUS et parfois I'IDUS. C ) La pancr6atite auto immune est une entit~ nosologique qui a 6t~ propos~ par Henri SARLES d6s 1961. La pr6sentation c[inique en est souvent h~t~rog~ne, mimant tr~s souvent I'ad6nocarcinome pancr6atique. Quels en sont les arguments radiologiques, ultrasonographiques et biologiques qui peuvent nous aider ? Dans une excellente pr6sentation, N. LERCK a soulign~ : sur le plan clinique, la fr6quence du diab6te et des maladies auto immunes associ6es ; sur le plan de I'imagerie, I'importance du scanner et surtout de la cholangio wirsungo IRM dont les principales caract6ristiques sont : *l'augmentation de taille globale du pancr6as ; *les irr~gularit6s canalaires pancr~atique predominant sur le canal prinipal et biliaire. Ace propos, soulignons le travail de O'TOOL et coll. (1 O) qui a compar6, de fat;on r6trospective, les donn6es de la cholangio wirsungo IRM et de 1'6choendoscopie dans cette pathologie ; les deux techniques ant retrouv6 de fat;on fr6quente ces anomalies canalaires pancr6atiques pr6dominant sur le canal principal et biliaire. Enfin, sur le plan biologique, I'auteur a soulign6 le peu de sp6cificit6 des auto anticorps et I'int6r6t de plus en plus prometteur du dosage s6rique des IgG4 ; recherche qui pourrait 6ire dans un avenir proche, propos6e sur les fragments histologiques. Le traitement d'6preuve par corticoth6rapie, s'il n'est pas d~nu6 de risque, reste d'int6r6t. I Pancreatic stents to prevent post ercp poncreatitis end pre cut sphincterotomy : attitudes of senior british gastroenterologists who perform ercps : A 233 2 Guidewire cannulation improvess primary success rates but does not protect against pot ercp poncreatitis final results of a prospective randomised trial : A 24 3 Post ERCP poncreotitis and precut needleknife sphincterotomy in difficult biliary cannulation:a prospective evaluation of the relationship A 24 4 Needle knife precut access papillotomy versus persistence in standard techniques for difficult bile duct cannulation and sphincterotomy A 25 5 Safety and efficacy of transpancreatic septotomy in difficult bile duct cannulations A25 6 The learning curve for safety and success of precut sphinct~rotomie A231 7 Pre operative evaluation of ampullary neoplasm with endoscopic ultrasonography (eus) and introductal ultrasonogrophy (dus) a prospective and histopathologically controlled study. A64 8 Early risks of endoscopic ampullectomy : results of the first multicenter prospectrive study A 15 9 Endoscopic treatment of ampullary adenomas : a single centre experience, A162 10 Pancreatic and biliary abnormalities in patients with autoimmune pancreatitis (alp) at mri and endoscopic ultrasounography (eus), A321 Remerciements au Docteur C Lefort pour sa collaboration. la lettre du I ~ I ~ E I ~ I ~ e3e QUE RESTE-T-IL DU TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE DU RGO ? Membre de la Commission Endoscopie j. Devi~re (symposium-15.45 Hall Stockholm Lundi 23 octobre ) rappelle en introduction de son exposd l'engouement des premieres dtudes publides ces derni~res anndes, et l'enthousiasme des investigateurs brutalement retombd apr~s le retrait des dispositifs de sutures endoscopiques proposes par Bard et Cook devant l'absence de p&ennitd des points, et celui du syst~me Gatekeeper en raison d'une insuffisance de preuve d'efficacitE. Quant au systEme Enteryx, la suspension de sa commercialisation a stoppd des rdsultats pourtant probants malgrd la survenue d'une halitose postop&atoire. U e n s e i g n e m e n t d u pass6 : Ces trois dispositifs (sutures, implant de proth6ses (Gatekeeper) ou injection p6ri-cardiale (Enteryx), p6chaient par manque de comparaison avec une 6tude fant6me, t6moin. Pourtant, tous ces essais permettaient dans 50 a 70 % des cas une diminution de plus de 50 % ou un arr6t complet des IPP un an !! La mortalit6 relev6e n'6tait pas nulle puisqu 'on relevait 3 d6c6s pour le Stretta, (en d6but d'exp6rience) et 5 d6c6s pour Ent6ryx en raison d 'une d6fectuosit6 de l'aiguille d'injection au d6but. Seui le syst6me Gatekeeper, permettai t une augmentat ion significative de la pression du SIO en manom6trie.