Le syndrome de Fanconi : un nouvel effet indésirable rénal induit par le vémurafénib

Introduction Le vemurafenib est un inhibiteur de BRAF, valide dans le traitement du melanome stade IIIC-IV presentant la mutation BRAFV600. Recemment ont ete rapportes des cas de toxicite renale. Nous rapportons le premier cas de syndrome de Fanconi induit par le vemurafenib. Observations Un patient de 74 ans debutait une premiere ligne de traitement par vemurafenib pour un melanome stade IV (metastases ganglionnaires et hepatiques) presentant la mutation V600K. Il etait traite par hydrochlorothiazide, olmesartan, amlodipine et sotalol pour une hypertension arterielle et une arythmie cardiaque depuis plusieurs annees. A j9, il presentait un rash febrile associe a une hyper-eosinophilie, compatibles avec un syndrome d’hypersensibilite medicamenteuse. A j12, apparaissaient une hypokaliemie, avec kaliurese excessive, persistant malgre une supplementation orale et intraveineuse et l’arret du diuretique thiazidique. Le profil electrolytique montrait une hypophosphatemie, une hypouricemie et une hypocalcemie, associees a une hyperphosphaturie, une glycosurie, une hyperuricurie et une hypercalciurie. Le diagnostic de syndrome de Fanconi etait etabli. Il existait une discrete proteinurie sans insuffisance renale, la biopsie renale n’etait donc pas realisee. L’arret du vemurafenib, a j19, permettait une regression de la fievre, de l’eruption cutanee, de l’hypereosinophilie et une normalisation du profil electrolytique en sept jours. Du fait d’une tres bonne reponse tumorale, celui-ci etait reintroduit a mi-dose a j29. Vingt et un jours plus tard, le syndrome de Fanconi recidivait, sans fievre, ni eruption cutanee, ni hypereosinophilie. Le vemurafenib etait alors definitivement arrete, permettant une normalisation de la kaliemie en cinq jours. Le dabrafenib, autre inhibiteur de BRAF, etait introduit, sans recidive de syndrome de Fanconi jusqu’a ce jour (neuf semaines de traitement a ce jour). Discussion Ce cas est, a notre connaissance, le premier cas de syndrome de Fanconi apparu sous vemurafenib : les arguments chronologiques (apparition et recidive du syndrome de Fanconi apres introduction du vemurafenib, regression a l’arret du traitement) et l’absence d’autre cause de tubulopathie proximale sont tres en faveur d’une imputabilite du vemurafenib dans la survenue du syndrome de fanconi, comme cela a ete rapporte avec le tenofovir ou le cisplatine. Recemment ont ete rapportes des cas d’alteration de la fonction glomerulaire ou d’insuffisance renale aigue sous vemurafenib, dont la physiopathologie reste inconnue. Conclusion Nous recommandons la surveillance du profil electrolytique sanguin et urinaire des patients sous vemurafenib, la survenue d’un syndrome de Fanconi devant faire discuter l’arret du vemurafenib et le relai par un autre inhibiteur de BRAF.