P1-146 高カロリー輸液から経管栄養に変更したことがワルファリンの抗凝固効果に影響した1症例 : 処方実態調査と今後の課題(一般演題 ポスター発表,薬物相互作用,臨床から学び臨床へと還元する医療薬学)