Prise en charge des gammapathies monoclonales dépistées en médecine générale : étude des pratiques en médecine interne

La prévalence des gammapathies monoclonales de signification indéterminées (MGUS) est importante, de l’ordre de 10 % après 80 ans [1]. Le risque annuel moyen de transformation en hémopathie maligne (essentiellement myélome) est de 1 % [2]. Lors de la découverte d’une gammapathie monoclonale suite à la prescription souvent systématique d’une électrophorèse des protéines plasmatiques (EPP), et en l’absence de recommandations spécifiques, la plupart de ces patients sont référés à un spécialiste interniste et/ou hématologue. Ce travail avait pour objectif d’identifier, parmi les patients adressés par leur médecin généraliste (MG) à un spécialiste après la découverte d’une gammapathie monoclonale, ceux qui aurait pu éviter un tel recours. Tous les patients consécutifs adressés par un MG à un des spécialistes (interniste ou hématologue) du CHU, pour une première consultation suite à la découverte d’une gammapathie monoclonale de type IgG entre janvier 2011 et janvier 2012 ont été identifiés. Les patients ont été rétrospectivement classés en MGUS, myélome indolent ou myélome multiple selon les critères de l’IMWG [3] au diagnostic et lors du suivi. Les patients présentant une « MGUS de risque faible » étaient identifiés selon un algorithme tenant compte de l’âge (≥ 65 ans) et du pic (< 15 g/L). Au total, 112 patients, 53 hommes et 59 femmes, d’âge médian 65 ans [30;106] ont étaient identifiés. Seuls 25 (22 %) présentaient des symptômes au moment de la réalisation de l’EPP (douleurs ostéoarticulaires n = 8, asthénie n = 7, douleurs diffuses n = 5, fractures n = 2, anémie n = 1, neutropénie n = 1, adénopathie n = 1). L’EPP retrouvait une IgG kappa ou lambda dans respectivement 68 % et 32 % des cas. Le taux médian du pic était de 4 [0,3;15,3] g/L. Au moins un des examens (NFS, créatinine, calcémie, PBJ) avaient été réalisés dans 52 cas (46 %), l’ensemble de ces examens dans 11 cas (10 %), les radiographies dans 6 cas. Lors de la consultation spécialisée (internistes n = 50, hématologue n = 62), une EPP était à nouveau prescrite dans 12 (11 %) des cas. D’autres examens étaient prescrits dans 54 (48 %) des cas (dont DPIG n = 29, chaînes légères circulantes (CLC) n = 24, calcémie n = 22, imageries osseuses n = 17, NFS n = 17, créatinine n = 15, myélogramme n = 9). Au total, 93 patients pouvaient être rétrospectivement classés (toutes les données disponibles au diagnostic et/ou pendant le suivi) en MGUS pour 90 (97 %), et en myélome pour 3 (3 %) (indolent n = 1 ; multiple n = 2). Pour ces 3 patients, l’EPP avait été motivée par des symptômes cliniques. Selon l’algorithme, 35 (37,5 %) des patients auraient été classé en « MGUS de faible risque », n’incluant pas les 3 cas de myélome. En dehors des cas de myélome, une réévaluation du pic monoclonal était proposée à 6 ou 12 mois dans respectivement 49 % et 51 % des cas. Après un suivi médian de 12 [3;24] mois (n = 30 des 90 patients), on ne notait aucune transformation myélomateuse. Une amélioration des pratiques concernant la prise en charge des gammapathies monoclonales découvertes en médecine générale est nécessaire. La réalisation systématique par le MG d’une EPP doit être remise en cause. L’utilisation d’un algorithme simple identifiant les MGUS de bon pronostic pourrait déjà permettre d’éviter de référer inutilement un tiers de ces patients aux spécialistes.