Efficacité des immunoglobulines polyvalentes dans le traitement des neuropathies des petites fibres associées au syndrome de Gougerot–Sjögren primaire

Direct new oral anticoagulants (NOACs) – inhibitors of thrombin or factor Xa – are intended to be used largely in the treatment of venous thromboembolic disease or the prevention of systematic embolism in atrial fibrillation, instead of vitamin K antagonists. Like any anticoagulant treatment, they are associated with spontaneous or provoked haemorrhagic risk. Furthermore, a significant proportion of treated patients are likely to be exposed to emergency surgery or invasive procedures. Given the absence of a specific antidote, the action to be taken in these situations must be defined. The lack of data means that it is only possible to issue proposals rather than recommendations, which will evolve according to accumulated experience. The proposals presented here apply to dabigatran (Pradaxa®) and rivaroxaban (Xarelto®); data for apixaban and edoxaban are still scarce. For urgent surgery with haemorrhagic risk, the drug plasma concentration should be less or equal to 30 ng/mL for dabigatran and rivaroxaban should enable surgery associated with a high bleeding risk. Beyond that, if possible, the intervention should be postponed by monitoring the drug concentration. The course to follow is then defined according to the NOAC and its concentration. If the anticoagulant dosage is not immediately available, worse propositions, based on the usual tests (prothrombin time and activated partial thromboplastin time), are presented. However, these tests do not really assess drug concentration or the risk of bleeding that depends on it. In case of serious bleeding in a critical organ, the effect of anticoagulant therapy should be reduced using a non-specific procoagulant drug as a first-line approach: activated prothrombin complex concentrate (aPCC) (FEIBA® 30–50 U/kg) or non-activated PCC (50 U/kg). In addition, for any other type of severe haemorrhage, the administration of a procoagulant drug, which is potentially thrombogenic in these patients, is discussed according to the NOAC concentration and the possibilities of mechanical haemostasis.Les nouveaux anticoagulants oraux (NACO), anti-IIa ou anti-Xa directs, sont destinés à être largement utilisés dans le traitement de la maladie thromboembolique veineuse ou dans la fibrillation atriale en remplacement des anti-vitamines K. Comme tout traitement anticoagulant, notamment aux doses dites « curatives », ils sont associés à un risque hémorragique spontané ou provoqué. De plus, une proportion non négligeable de patients traités sera confrontée à la nécessité d’un geste invasif en urgence. Compte tenu de l’absence d’antidote spécifique, les mesures à prendre doivent être définies dans ces situations. Le peu de données disponibles ne permet pas d’émettre des recommandations, mais seulement des propositions qui seront amenées à évoluer en fonction de l’expérience accumulée. Les propositions présentées dans cet article s’appliquent au dabigatran (Pradaxa®) et au rivaroxaban (Xarelto®), les données relatives à l’apixaban et à l’edoxaban étant encore trop peu nombreuses. Pour la chirurgie urgente à risque hémorragique, il est proposé de doser le taux plasmatique du médicament. Des taux inférieurs ou égales à 30 ng/mL, à la fois pour dabigatran et rivaroxaban, devraient permettre la réalisation d’une chirurgie à risque hémorragique élevé. Au-delà, il est convenu, dans la mesure du possible, de reporter l’intervention en surveillant l’évolution de la concentration du médicament. La conduite à tenir est alors définie selon le NACO et sa concentration. Si le dosage du médicament n’est pas disponible immédiatement, des propositions « dégradées » sur la base de tests usuels, TP et TCA, sont présentées. Ces tests ne permettent cependant pas d’évaluer réellement ni la concentration de médicament, ni le risque hémorragique qui en dépend. En cas d’hémorragie grave dans un organe critique, il est proposé de réduire l’effet du traitement anticoagulant par l’utilisation d’un médicament procoagulant non spécifique en première ligne (concentrés de complexe prothrombinique activé [FEIBA® 30–50 U/kg] ou non activé [CCP 50 U/kg]). En dehors de cette situation, pour tout autre type d’hémorragie grave, l’administration d’un médicament procoagulant, potentiellement thrombogène chez ces patients, sera discutée en fonction du taux de NACO et des possibilités d’hémostase mécanique.