Granulomatoses apparues après une hémopathie : étude de 13 cas

L’association lymphome-sarcoïdose est à présent bien étudiée, dans ce cas la sarcoïdose précède le lymphome. Cependant, la présence d’un granulome chez des patients déjà porteurs d’une hémopathie ne doit pas faire conclure trop hâtivement à une sarcoïdose. La mise en évidence de lésions granulomateuses au cours du suivi de ces patients pose donc au clinicien plusieurs difficultés, entre crainte de passer à côté d’une rechute du lymphome et risque de conclure à tort à une sarcoïdose. Nous rapportons une étude rétrospective unicentrique, à propos de 13 cas pris en charge pour une hémopathie lymphoïde au centre Léon-Bérard (Lyon), chez qui étaient retrouvées au cours de la prise en charge des lésions granulomateuses. Les patients avec un antécédent avéré de sarcoïdose étaient exclus. Le type d’hémopathie, son traitement, le statut de la maladie au moment du granulome, le délai d’apparition du granulome par rapport à l’hémopathie, les symptômes associés, les anomalies biologiques, la fixation de l’hémopathie et du granulome au Pet scan (évaluée par le SUV), l’étiologie finalement retenue et l’évolution sont rapportés. Les différents sous-types de lymphomes rencontrés comprenaient 10 lymphomes non hodgkinien, dont 3 lymphomes T, et 3 lymphomes de Hodgkin. Le délai médian d’apparition du granulome était de 23 mois (4–128 mois). Les étiologies de ces granulomatoses étaient variées : 4 sarcoïdoses, 2 tuberculoses, 2 rechutes de l’hémopathie, 1 allergie médicamenteuse, 1 entéropathie inflammatoire, 1 granulome annulaire généralisé et 2 granulomes réactionnels isolés c’est-à-dire sans étiologie retrouvée. Lors de la découverte du granulome, 38,5 % des patients présentaient une altération de l’état général, et 46,1 % présentaient d’autres symptômes : arthralgies, dyspnée, uvéite antérieure, toux. Au niveau biologique il existait une élévation de l’enzyme de conversion de l’angiotensine dans 46 % des cas, une élévation de la CRP dans 46 %, et tous les patients avaient une calcémie normale. Le SUV moyen pour les hémopathies était de 20,65 (4,8–40,5), alors que le SUV moyen pour les granulomatose était de 8,1 (4,9–10,5). 7 patients ont bénéficié d’un traitement spécifique (corticothérapie, antibiothérapie). Au cours du suivi seuls 2 patients ont rechuté et un patient est décédé. Le délai médian de surveillance était de 33 mois (3–127 mois). Au cours des lymphomes, des lésions granulomateuses peuvent être mises en évidence au cours du suivi d’un patient, posant alors le problème de l’étiologie de la granulomatose : il faut savoir traquer une récidive de l’hémopathie, ou rechercher une infection opportuniste favorisée par l’immunodépression cellulaire. La fixation au Pet scan pourrait aider à différencier un granulome d’une rechute de l’hémopathie : localisation différente, évolution dissociée avec apparition de nouvelles fixations et régression des anciennes fixations, fixation moins intense. Ainsi, le diagnostic d’une authentique sarcoïdose ou d’une réaction granulomateuse idiopathique ne doivent être que des diagnostics d’élimination, le praticien ne doit pas hésiter à re-biopsier tout patient qui semble rechuter.