Monitoring peropératoire en chirurgie vertébrale. Mise au point et état de l’art en France en 2011

Le monitoring médullaire peropératoire consiste en une évaluation sub-continue des fonctions sensitivomotrices médullaires et permet de réduire l’incidence des complications neurologiques des chirurgies du rachis. Une association de techniques est utilisée : potentiels évoqués somesthésiques (PES), potentiels évoqués moteurs (PEM), potentiels évoqués mixtes neurogéniques (PEMN), ondes D et testing des vis pédiculaires. En l’absence de neurophysiologie peropératoire, le test de réveil peropératoire constitue une réelle forme de monitoring même si sa latence est importante et sa précision aléatoire. Une enquête en 2011 auprès de 117 chirurgiens français révèle que seulement 36 % disposent d’un monitoring neurophysiologique (structures publiques : 42 % et privées : 27 %). Le monitoring peut être réalisé par un neurophysiologiste en salle d’opération, à distance en utilisant un réseau informatique ou encore par le chirurgien lui-même. Les alertes peropératoires permettent le diagnostic en temps réel d’une souffrance médullaire. L’utilisation d’électrodes spinales déplacées le long du canal médullaire permet de déterminer le niveau lésionnel (PEMN, ondes D). Les alertes sont à interpréter en fonction des phases opératoires et ne conduisent pas systématiquement à un arrêt de l’intervention. Un monitoring multimodalitaire, en présence d’un neurophysiologiste, en collaboration avec l’anesthésiste, est la technique la plus fiable. Cependant, aucune technique de monitoring ne peut prédire une paraplégie qui débutera de façon différée, quelques heures après la fin de la chirurgie. En cas de déficit neurologique préexistant, le monitoring est peu contributif. Le monitoring des racines L1 à L5 est également peu fiable. Ainsi le monitoring n’a pas d’indication en chirurgie discale et dégénérative du rachis lombaire. Cependant, le testing des vis pédiculaires peut représenter un apport intéressant. Au total, les déviations vertébrales thoraciques et thoracolombaires sans trouble neurologique sont actuellement l’indication essentielle du monitoring médullaire. Son absence dans cette indication représente une perte de chance pour le patient. En cas de non-disponibilité des moyens neurophysiologiques, le réveil peropératoire constitue alors une obligation minimale de moyens.