Une infection atypique chez un patient sous azacitidine pour un syndrome myélodysplasique

Introduction Nocardia farcinica est une bacterie saprophyte, ubiquitaire dans l’environnement qui atteint les patients immunodeprimes, essentiellement avec un deficit de l’immunite cellulaire ou apres une transplantation d’organe solide ou une allogreffe hematopoietique. Elle a comme principales localisations le poumon et le cerveau mais elle peut toucher le corps entier. Observation Un patiente de 77 ans suivi pour un syndrome myelodysplasique, traite par azacitidine, est hospitalise dans le service d’hematologie du CHU d’Amiens pour un syndrome infectieux. L’examen clinique, peu contributif, retrouve une fievre, une alteration de l’etat general avec un amaigrissement de 10 kg en trois mois et une douleur costale gauche. Le bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire (CRP 167 mmol/L), une anemie (Hb 7,7 g/dL), une hyperleucocytose (24 000/mm 3 ), une thrombopenie (plaquettes 49 000/mm 3 ), et une denutrition (albumine 22 g/L). Les differents prelevements microbiologiques (hemocultures standard et sur milieu mycosis, examen cytobacteriologique des urines) sont non contributifs. Il beneficie d’un scanner thoracique montrant un abces thoracique s’etendant au parenchyme avec une lyse costale de la 5 e cote en regard. Une biopsie par voie chirurgicale est realisee. L’analyse anatomo-pathologique montrera un aspect inflammatoire sans signe de malignite. Une culture sur gelose colombia permettra l’identification de N. farcinica apres une incubation de 48 heures. La croissance lente et l’aspect « blanc ride » sur le milieu de culture a oriente vers N. farcinica . Il a beneficie d’un scanner corps entier qui n’a pas retrouve d’autres atteintes de la nocardiose, notamment pas d’atteinte cerebrale, la forme extra-pulmonaire la plus frequente. La bacterie etait sensible a l’amoxicilline–acide clavulanique, a l’imipeneme, a l’amikacine, au trimethoprine–sulfamethoxazole, a la vancomycine et a la moxifloxacine. Le patient a ete traite par bitherapie (imipeneme et amikacine). Malheureusement, il decedera apres 17 jours de traitement. Discussion N. farcinica est une bacterie actinomycete, saprophyte, ubiquitaire de l’environnement qui touche preferentiellement les patients avec un deficit de l’immunite cellulaire. Le traitement doit comporter une bi-antibiotherapie et durer au moins 12 mois chez les patients immunodeprimes. Plusieurs cas de nocardiose chez des patients aux antecedents de syndrome myelodysplasiques ont ete rapportes. Mais c’est le premier cas rapporte d’infection a N. farcinica chez un patient aux antecedents de syndrome myelodysplasique traite par azacitidine. Conclusion La nocardiose pulmonaire est une atteinte relativement frequente des patients immunodeprimes. Devant une image scannographique evocatrice d’un abces chez ce type de patients, il faut traquer Nocardia .