Diseño y ajuste de los planes explícitos de beneficios: el caso de Colombia y México

Objetivos. Esta investigacion analiza y compara como Mexico y Colombia han disenado y ajustado sus planes de beneficios explicitos financiados con recursos publicos. Ello con el fin de sacar lecciones sobre los desafios principales y los elementos clave para llevar a cabo un proceso exitoso de priorizacion. Metodos. Los casos del Plan Obligatorio de Salud (POS) colombiano y del Catalogo Universal de Servicios Esenciales de Salud (CAUSES) y del Fondo de Proteccion contra Gastos Catastroficos (FPGC) del Seguro Popular de Salud (SP) en Mexico, se analizan siguiendo un marco conceptual comun en los dos paises comparando: i) Las caracteristicas de los planes de salud (contenido del plan, cobertura poblacional, mecanismos institucionales de priorizacion, mecanismos para su ajuste entre otros); ii) los procesos y criterios que se han utilizado para la priorizacion, participacion de actores claves y factores contextuales involucrados en el diseno y procesos de actualizacion y; iii) los factores de entorno (empoderamiento, incentivos, equilibrios financieros, entre otros) que determinan si los servicios priorizados en un plan explicito de beneficios conllevan a una priorizacion de los servicios de salud en la practica. Las fuentes de informacion estan constituidas por una revision detallada de los procesos de priorizacion a partir de la documentacion existente (actas de reuniones, normas, literatura gris) y a partir de los resultados de una serie de entrevistas estructuradas y de discusiones con actores claves. Resultados. Los resultados indican que, a pesar de que ambos paises en el momento del diseno de los planes de beneficios recurrieron a criterios explicitos y, en especial a costo efectividad, para priorizar en la realidad, la ausencia de liderazgo en materia de priorizacion, de instituciones fuertes, de metodologias explicitas y consensuadas, asi como de informacion, hacen que en la practica y especialmente durante las fases de ajuste de los planes de beneficios, frecuentemente hayan pesado mas otras consideraciones de orden mas coyuntural y politico. Ello debiera invitar a academicos a igual que tomadores de decisiones, a poner mayor enfasis en el tema de la implementacion y vigencia de los planes de beneficios en lugar de concentrarse unicamente en su diseno inicial. Igualmente, la experiencia de Mexico y Colombia parece indicar que la priorizacion contenida en un plan de beneficios no lleva necesariamente a la reorientacion de la prestacion de los servicios de salud hacia aquellos priorizados en los planes de beneficios o las metas de salud plasmadas en estos. Priorizacion. Para que ello ocurra tienen que darse una serie de factores. En este contexto resulta especialmente importante la exigibilidad de los beneficios consignados en el plan, asi como el equilibrio financiero del sistema y entre el plan de beneficios y la prima, como lo ilustra el caso colombiano y la estructura de incentivos como lo muestra el caso mexicano.