Le traitement non opératoire des traumatismes spléniques sévères fermés est-il le moins morbide ? Résultats d’une étude prospective multicentrique

Le traitement des traumatismes spléniques sévères reste controversé et l’objectif de cette étude était d’évaluer la morbi-mortalité des contusions spléniques en fonction de la sévérité du traumatisme et du traitement effectué : traitement non opératoire (TNO), embolisation de l’artère splénique (EAS) et chirurgie. Une étude prospective multicentrique était menée incluant les patients de plus de 16 ans avec un diagnostic de contusion splénique. La sévérité du traumatisme était évaluée à partir du scanner initial en fonction de la classification d’AAST, de la présence d’un hémopéritoine ou d’un blush. L’état hémodynamique initial, la comorbidité, les lésions associées, le score ISS, le traitement effectué ainsi que la morbidité étaient notés. Entre mai 2010 et mai 2012, 91 patients ont été inclus : 37 (41 %) avaient une contusion splénique modérée (AAST I ou II ± un hémopéritoine péri-splénique) et 54 (59 %) avaient une contusion splénique sévère. Les traitements effectués étaient : 18 splénectomies (20 %), 15 EAS (16 %). Parmi les 67 patients ayant eu un TNO sans EAS initiale, 5 patients (7 %) ont présenté une hémorragie secondaire, 5 ont été opérés et 9 embolisés secondairement. La mortalité était nulle et la morbidité était de 44 % (n = 40), elle était de 13 % pour les traumatismes modérés versus 65 % pour les traumatismes sévères (p < 0,01). Pour les traumatismes spléniques sévères, la morbidité globale était de 58 % après TNO, 73 % après EAS et 70 % après chirurgie et la morbidité spécifique au traitement était de 10 % après TNO versus 47 % après EAS (p = 0,02). La morbidité spécifique après chirurgie était de 15 %. La morbidité des contusions spléniques est importante et la morbidité spécifique semble majorée après EAS. Les indications d’EAS ne sont donc pas définies et une EAS à visée prophylactique ne devrait être proposée que dans le cadre d’essai randomisé. The management of the severe blunt splenic injuries remains debated. The aim of this study is to evaluate the morbidity and mortality of splenic injury according to severity and management (surgery, embolization, non-operative management [NOM]). A prospective multicenter study was conducted including patients aged 16 years and older with diagnosed splenic injury. We evaluated severity according to the AAST classification, the presence of hemoperitoneum or a contrast blush on initial CT scan. The initial hemodynamic status, patients co-morbidities, the ISS (Injury Severity Score), management and morbidity were also noted. Between May 2010 and May 2012, 91 patients were included. Thirty-seven patients (41%) had mild splenic injury (AAST I or II and a small hemoperitoneum) while 54 patients (59%) had severe splenic injury (AAST III or greater). The management included 18 splenectomies (20%), 15 embolizations (16%). Among 67 patients undergoing NOM without initial embolization, five (7%) developed secondary bleeding, five required surgery and nine underwent secondary embolization. No patient died and morbidity was 44% (n = 40), 13% for mild injuries vs. 65% for severe injuries (P < 0.01). For severe injuries, total morbidity was 58% after NOM, 73% after embolization and 70% after surgery. Specific morbidity related to the management was 10% after NOM vs. 47% after embolization (P = 0.02). Specific morbidity after surgery was 15%. Embolization, because of its important specific morbidity, should not be performed as a prophylactic measure, but only in presence of clinical or laboratory signs of bleeding.