感染性休克患者不同时期液体负荷对机体影响的前瞻性临床研究

目的 探讨感染性休克患者不同时期进行液体负荷试验对机体的影响.方法 采用前瞻性研究方法,选择2010年3月至2014年3月沈阳市第四人民医院重症医学科收治42例接受机械通气治疗的感染性休克患者,在诊断感染性休克0、24、48、72 h进行液体负荷试验,记录液体负荷试验前后采用脉搏指示连续心排血量仪(PiCCO)监测的心排血量(CO)、每搏量(SV)、血管外肺水指数(EVLWI),采血检测动脉血氧分压(PaO2)等指标.以液体负荷后SV增加值(△SV)≥15％定义为容量反应阳性;EVLWI增加且＞7 mL/kg定义为肺水增加;氧合指数(PaO2/FiO2)较前下降定义为氧合下降.分析不同时间点感染性休克患者的容量反应性、血管外肺水及氧合情况.结果 42例患者共进行168次液体负荷试验.与液体负荷试验前比较,确诊0、24、48 h时液体负荷试验后患者心率(HR)明显下降,平均动脉压(MAP)、CO、SV均明显增加(均P＜0.01),72 h时无明显变化.确诊各时间点EVLWI均增加,其中0h、24 h时EVLWI＜7 mL/kg,而48 h、72 h时EVLWI＞7 mL/kg[EVLWI (mL/kg) 0h:6.0±1.5比4.7±1.5,t=-4.183,P=0.000;24 h:6.5±1.5比5.6±1.3,t=-6.000,P=0.000;48h:8.1±2.2比6.1±1.7,t=-7.246,P=0.000;72h:9.0±2.4比6.2±1.5,t=-7.524,P=0.000];而PaO2/FiO2在0h、24 h明显上升,48 h无明显变化,72 h明显下降[PaO2/FiO2 (mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)0 h:189.6±34.5比183.2±36.6,t=-3.644,P=0.002;24h:194.6±35.7比190.7±37.5,t =-4.594,P=0.000;48 h:201.8±30.2比200.8±33.0,t=-0.793,P=0.437;72h:201.7±24.8比206.2±26.9,t=2.243,P=0.036].诊断0、24、48、72 h时患者容量反应阳性率逐渐降低,分别为85.7％、80.9％、42.8％、28.6％;肺水增加发生率逐渐增高,分别为9.8％、14.3％、42.8％、61.9％;氧合下降发生率逐渐增高,分别为9.5％、11.9％、19.0％、33.3％.与0h相比,48 h起容量反应阳性率减少、肺水增加发生率增高的差异即有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01),72 h时氧合下降发生率增高差异有统计学意义(P＜0.01).结论 感染性休克患者发病48～ 72 h可能是发生液体过负荷的关键时期,此时期限制液体输注可减少肺水肿发生.