Treatment Of Uncomplicated Malaria With Artesunate Plus Sulfadoxine-Pyrimethamine Is Failing In Somalia: Evidence From Therapeutic Efficacy Studies And Pfdhfr And Pfdhps Mutant Alleles

ObjectiveArtesunate plus sulfadoxine-pyrimethamine (AS+SP) has been Somalia's national treatment policy since 2006. Routine monitoring of first-line malaria treatment is needed to ensure appropriate national malaria treatment policy and early detection of drug resistance. For this purpose, we conducted therapeutic efficacy studies of AS+SP for the treatment of uncomplicated malaria in Somalia in 2011.MethodsStudies were conducted in three sentinel sites. Eligible patients were evaluated for clinical and parasitological outcomes according to the WHO standard protocol. Molecular surveillance was conducted on resistance conferring mutations in the P.falciparum dihydrofolate reductase (dfhr) and dihydropteroate synthase (dhps) genes.ResultsThe proportion of PCR-corrected treatment failures was high in Jamame (22%, 95% CI: 13.7-32.8%) and low (<5%) in Janale and Jowhar. All patients cleared parasites by day 3. Molecular markers associated with SP resistance were detected in all three sites. Treatment failure was associated with the presence of the double mutant dhps A437G/K540E (OR=22.4, 95% CI: 5.1-98.1), quadruple mutant dhfr N51I/S108N+dhps A437G/K540E (OR=5.5, 95% CI: 2.3-13.6), quintuple mutant dhfr N51I/C59R/S108N+dhps A437G/K540E (OR=3.5, 95% CI: 1.4-8.8) and younger age (OR=0.86, 95% CI: 0.76-0.96).ConclusionsThe high treatment failure rate observed in Jamame, together with the presence of molecular mutations associated with SP resistance, indicates P.falciparum resistance to SP. In Jowhar, high treatment failure rates were absent despite the presence of molecular mutations; signs of resistance in vivo may have been masked by the stronger immunity of the older study population. The study underscores the need to update Somalia's national malaria treatment policy.ObjectifL'artesunate + la sulfadoxine-pyrimethamine (AS+SP) a ete la politique nationale de traitement en Somalie depuis 2006. La surveillance de routine du traitement de premiere ligne du paludisme est necessaire pour assurer une politique nationale appropriee de traitement du paludisme et la detection precoce de la resistance aux medicaments. A cette fin, nous avons mene des etudes d'efficacite therapeutique de AS+SP pour le traitement du paludisme non complique en Somalie en 2011.MethodesDes etudes ont ete menees dans trois sites sentinelles. Les patients eligibles ont ete evalues pour les resultats cliniques et parasitologiques selon le protocole standard de l'OMS. La surveillance moleculaire a ete menee sur les mutations conferant la resistance dans les genes de la dihydrofolate reductase (dfhr) et de la dihydropteroate synthase (dhps) de P. falciparum.ResultatsLa proportion d'echecs therapeutiques corriges par la PCR etait elevee a Jamame (22%, IC95%: 13,7 a 32,8%) et faible (<5%) a Janale et a Jowhar. Tous les patients ont elimine les parasites en 3 jours. Les marqueurs moleculaires associes a la resistance a la SP ont ete detectes dans les trois sites. L'echec du traitement a ete associe a la presence du: double mutant dhps A437G/K540E (OR = 22,4; IC95%: 5,1 a 98,1), quadruple mutant dhfr N51I/S108N + dhps A437G / K540E, (OR = 5,5; IC95%: 2,3 a 13,6), quintuple mutant dhfr N51I/C59R/S108N + dhps A437G/K540E (OR = 3,5, IC95%: 1,4 a 8,8) et au jeune age (OR = 0,86; IC95%: 0,76 a 0,96).ConclusionsLe taux d'echec eleve de traitement observee a Jamame, avec la presence de mutations moleculaires associees a la resistance a la SP, indique la resistance de P. falciparum a la SP. A Jowhar, des taux eleves d'echec de traitement etaient absents malgre la presence de mutations moleculaires; les signes de resistance in vivo pourraient avoir ete masques par une immunite plus forte de la population plus agee de l'etude. L'etude souligne la necessite de mettre a jour la politique nationale de traitement du paludisme en Somalie.ObjetivoEl artesunato mas sulfadoxina-pirimethamine (AS+SP) ha sido el tratamiento de primera linea a nivel en Somalia desde el 2006. La monitorizacion rutinaria del tratamiento de primera linea para malaria es necesaria para asegurar una politica de tratamiento nacional apropiada y la deteccion temprana de la resistencia a medicamentos. Por este motivo, llevamos a cabo estudios de eficacia terapeutica de AS+SP para el tratamiento de malaria no complicada en Somalia en el 2011.MetodosSe realizaron estudios en tres lugares centinela. Siguiendo el protocolo estandar de la OMS, se evaluaron los pacientes elegibles para obtener resultados clinicos y parasitologicos. Se realizo una vigilancia molecular de las mutaciones que confieren resistencia, en los genes de la dihidrofolato reductasa (dfhr) y la dihidropteroato sintetasa (dhps) de P.falciparum.ResultadosLa proporcion de fallos en el tratamiento corregidas por PCR era alta en Jamame (22%, IC 95%: 13.7-32.8%), y baja (<5%) en Janale y Jowhar. Todos los pacientes consiguieron la eliminacion de la parasitemia en el tercer dia. Se detectaron los marcadores moleculares asociados con Resistencia a SP en los tres lugares centinela. El fallo en el tratamiento estaba asociado con la presencia del mutante doble dhps A437G/K540E (OR=22.4, IC 95%: 5.1-98.1), del mutante cuadruple dhfr N51I/S108N+ dhps A437G/K540E, (OR=5.5, IC 95%: 2.3-13.6), del mutante quintuple dhfr N51I/C59R/S108N+ dhps A437G/K540E (OR=3.5, IC 95%: 1.4-8.8), y una menor edad (OR=0.86, IC 95%: 0.76-0.96).ConclusionesLa alta tasa de fallo en el tratamiento observada en Jamame, junto con la presencia de las mutaciones moleculares asociadas con la resistencia a SP, indican que P. falciparum presenta resistencia al SP. En Jowhar, no habia tasas altas de fallo en el tratamiento, a pesar de la presencia de mutaciones moleculares; los signos de resistencia in vivo podrian estar siendo enmascaradas por una mayor inmunidad en la poblacion de estudio con mayor edad. El estudio subestima la necesidad de poner al dia la politica nacional de tratamiento en Somalia.