Thorakale Konversion – Strategien nach erfolgloser endovaskulärer Therapie

Zusammenfassung  Die Resultate der endovaskulären Behandlung von thorakalen Aortenpathologien sind in Abhängigkeit von der Indikation exzellent. Trotzdem gibt es Situationen, wo der Stent versagt und auch eine endovaskuläre Beherrschung von Komplikationen misslingt. In diesen Fällen bleibt als therapeutische Option lediglich eine Konversion zur offenen Thoraxoperation. Methode: Insgesamt wurden 8 Konversionsoperationen durchgeführt, die Indikationen dafür waren 4-mal Typ-Ia-Endoleaks nach thorakaler Stentgraftoperation, 2-mal retrograde Typ-A-Dissektion nach Stentung bei Typ-B-Dissektion, ein Typ-Ib-Endoleak mit gedeckter Ruptur und eine Stentmigration mit Ruptur. Alle Konversionen erfolgten unter Anwendung der totalen extrakorporalen Zirkulation oder Linksherzbypass, Neuromonitoring (transkranielle Dopplersonographie und EEG und/oder motorisch evozierte Potentiale) und Liquordrainage. Vier Konversionen waren Notfalloperationen, die vier Ia-Endoleakfälle geplante Reoperationen. In drei Fällen wurde ein suprakoronarer Bogenersatz, in vier Fällen ein partieller Bogen- und Aorta-descendens-Ersatz und in einem Fall ein reiner Aorta-descendens-Ersatz durchgeführt. In fünf Fällen wurde der Stent entfernt, in drei Fällen wurde er belassen und mit in die Rekonstruktion einbezogen. Resultate: Die 30-Tage-Mortalität betug 12,5 % (1/8). Sechs unkomplizierten Verläufen stand eine postoperative Sepsis bei nekrotisierender Cholecystitis gegenüber. Ein Patient verstarb an einer septischen thorakalen Arrossionsblutung bei Protheseninfektion. Neurologische, renale oder weitere andere Majorkomplikationen wurden nicht beobachtet. Im bisherigen mittleren Nachbeobachtungszeitraum von 14 Monaten sind die sieben Überlebenden wohlauf. Schlussfolgerung: Die Inzidenz thorakaler Konversionen ist unbekannt. Zukünftig ist trotz verbessertem Stentdesign mit einer zunehmenden Anzahl von Konversionen zu rechnen. Konversionsoperationen sind auch aufgrund der verschiedenen Aortenpathologien komplexe Prozeduren, welche entsprechende thoraxchirurgische und gefäßchirurgische Erfahrung in der offenen und endovaskulären Therapie voraussetzen. Die Komplikationen der Konversionseingriffe können durch ein standardisiertes Protokoll mit extrakorporaler Zirkulation, Neuromonitoring und Liquordrainage auf ein akzeptables Niveau reduziert werden. Summary  Due to promising early and mid-termresults, endovascular treatment of thoracic aortic pathologies achieved wide acceptance. In case of stentgraft failure mostly secondary interventional correction is feasible but in a small percentage damage repair by means of open surgery is required. Methods: In our experience 8 patients underwent conversion to open repair after failed endografting with following indications: 4 type Ia endoleak (3 thoracic aortic aneurysm, 1 traumatic rupture), 2 retrograde type A dissections, one type Ib endoleak with contained rupture and one secondary false aneurysm rupture due to stentgraft migration. All conversions were performed according to a protocol including total extracorporeal circulation (7x) or left heart bypass (1x), cerebrospinal fluid drainage (CSF) and monitoring motor-evoked potentials (MEPs), transcranial Doppler (TCD) and electroencephalography (EEG). The latter 4 were surgical emergencies, the other 4 urgent or elective procedures. Three patients underwent supracoronary arch replacement, 4 patients arch or hemi-arch and descending aortic and 1 descending aortic replacement. Five stentgrafts were totally removed and 3 endografts could be left in situ. Results: The 30-day mortality rate was 12,5 % (1/8). Six patients had an uneventful postoperative course whereas one patient suffered from necrotic cholecystitis requiring cholecystectomy and prolonged intensive care stay. One polytrauma patient died from secondary rupture due to prosthesis infection 24 days after stentgraft explantation. Stroke, paraplegia, renal failure or other major complications were not encountered. With a mean follow up of 14 months all 7 surviving patients are in good clinical condition. Conclusion: The incidence of thoracic conversions after failed endografting is still unknown, but an increasing number of thoracic stentgrafting can be expected due to improved stent design. Thoracic conversion represent a large surgical trauma, which require a standarized protocol including extracorporeal circulation, neuromonitoring and cerbro spinal fluid drainage to achieve acceptable results.