L’insuffisance rénale aiguë : du concept à la pratique

La définition et la classification de l’insuffisance rénale aiguë ont évolué ces dernières années. L’acronyme « Acute Kidney Injury » (AKI) remplace « Acute Renal Failure ». La classification RIFLE répartit l’AKI en trois degrés de sévérité, et en deux degrés de durée d’évolution. Le groupe Acute Kidney Injury Network affine cette classification en trois stades, permettant d’améliorer la sensibilité dans la détection des formes modérées. L’épidémiologie de l’AKI reste peu précise. En unité de réanimation, plus de 30 % des patients en sont atteints, souvent dans un tableau de défaillance multisystémique. Outre la créatinine sérique et le débit urinaire, de nouveaux biomarqueurs peuvent être dosés. Leur détection précoce devrait permettre de mieux distinguer « nécrose tubulaire aiguë » des autres causes d’AKI, mais aussi d’individualiser les patients à risque d’évolution péjorative de la fonction rénale. La prise en charge de l’AKI repose sur un remplissage vasculaire optimal. L’administration des diurétiques de l’anse ou de dopamine à dose « rénale » n’a pas démontré d’efficacité. Le bénéfice de l’hydratation en prévention de l’effet néphrotoxique des produits de contraste radio-iodés se confirme, mais l’utilisation systématique de la N-acétylcystéine reste discutée. Pour ce qui concerne le moment idéal pour initialiser une technique de suppléance de la fonction rénale et quelle technique, le débat reste entier. Il en va de même pour ce qui concerne la dose de dialyse à administrer. Une application systématique d’un algorithme, tel celui proposé par Bagshow, rendrait plus aisé les comparaisons et la réalisation d’études multicentriques destinées à préciser ces différents points.