Plicature interlamellaire du muscle releveur de la paupière supérieure par mini incision (technique de Frueh) dans la chirurgie du ptosis : étude rétrospective sur 119 cas

Résultats Dans le groupe adulte, aucune différence statistiquement significative n’a été retrouvée entre technique chirurgicale et nombre de reprises ( p = 0,82). Dans le groupe enfant, aucune corrélation statistiquement significative n’a été retrouvée entre technique chirurgicale et nombre de reprises ( p = 0,3). Discussion Chez l’adulte, la technique de Frueh présente une efficacité comparable à la technique de référence. Elle est significativement plus rapide que la technique classique par voie antérieure et permet l’obtention d’un meilleur aspect du contour de la paupière supérieure. Chez l’enfant, la technique de Frueh est une procédure de choix dans les ptosis minimes à modérés avec bonne action du releveur (ARPS). Concernant les ptosis sévères avec mauvaise ARPS, son efficacité apparaît limitée si on la compare aux techniques de référence et son utilisation en première intention semble donc plus discutable. Conclusion Ce travail confirme la technique de Frueh dans l’arsenal des techniques de référence de chirurgie du ptosis chez l’adulte et même chez l’enfant. Summary Purpose To evaluate the efficacy and efficiency of the new small anterior incision, small-incision dissection procedure (Frueh's procedure) for the correction of involutional and congenital blepharoptosis. Patients and methods This was a retrospective study to compare different parameters between Frueh's procedure and the traditional aponeurotic anterior approach in a group of 98 involutional blepharoptosis patients and between Frueh's procedure and Whitnall's sling in a group of 21 congenital blepharoptosis patients. The main criterion was recurrence requiring reintervention. Results In the adult's group, the rate of reoperation was not significantly different for the two surgical procedures ( p = 0.82). In the children's group, the rate of reoperation was not significantly different for the two surgical procedures ( p = 0.3). Discussion In adults, compared with the traditional aponeurotic approach, Frueh's procedure for blepharoptosis correction is equally efficacious in correcting eyelid height, superior in producing desirable eyelid contour, and much quicker to perform. In children, Frueh's procedure is a good technique for mild and moderate blepharoptosis with a good levator function. However, Frueh's procedure in severe blepharoptosis with low levator function seems not to be as efficient as the traditional surgical techniques. Conclusion This study confirms Frueh's procedure as a reference for the treatment of adults and children with blepharoptosis. Mots clés Ptosis sénile Ptosis aponévrotique Ptosis congénital Réammarrage de l’aponévrose Suspension au ligament de Whitnall Keywords Involutional ptosis Aponeurotic ptosis Congenital ptosis Aponeurotic ptosis surgery Whitnall's sling Introduction L’objectif de ce travail est d’évaluer l’intérêt de la plicature interlamellaire du muscle releveur de la paupière supérieure par mini incision (technique de Frueh) dans la prise en charge des ptosis séniles et des ptosis congénitaux. La comparaison chez l’adulte à la technique classique par voie antérieure et chez l’enfant à la suspension au ligament de Whitnall par voie postérieure permet d’effectuer une revue des différentes techniques de chirurgie aponévrotique disponibles dans la prise en charge thérapeutique de ces ptosis. Patients et méthodes Critères d’études Une étude rétrospective a été réalisée dans le service d’ophtalmologie du CHU Dupuytren de Limoges sur une période allant de janvier 2003 à août 2009. Les critères d’inclusion étaient : • chez l’adulte : ∘ un diagnostic de ptosis sénile aponévrotique ou myogène, un traitement chirurgical par une technique de Frueh ou une technique classique par voie antérieure, une chirurgie effectuée par deux opérateurs expérimentés (JPA ou PYR) assistées d’un interne, un suivi minimum de un mois conduit par le chirurgien ayant réalisé l’intervention. • chez l’enfant : ∘ un diagnostic de ptosis congénital isolé, un traitement chirurgical par une technique de Frueh ou une technique de suspension au ligament de Whitnall, une chirurgie effectuée par deux opérateurs expérimentés assistées d’un interne, un suivi minimum de un mois conduit par le chirurgien ayant réalisé l’intervention. Les critères d’exclusion étaient une chirurgie palpébrale antérieure ou concomitante pour une autre indication et un suivi inférieur à un mois. Au total 159 ptosis ont été recueillis. Trente-neuf ont été exclus en raison d’un suivi minimal insuffisant (le suivi avait été confié à l’ophtalmologue traitant qui avait adressé le patient) et un en raison d’une chirurgie concomitante sur une tumeur palpébrale associée. Cent dix-neuf ptosis ont donc été analysés. Pour chaque ptosis, nous avons relevé l’âge et le sexe du patient, le type de ptosis, la sévérité ou degré du ptosis, la hauteur de fente palpébrale (HFP) préopératoire et postopératoire à un mois, l’action du muscle releveur de la paupière supérieure (ARPS) préopératoire et postopératoire à un mois, la nécessité d’une reprise chirurgicale avec le type de chirurgie réalisée lors de cette reprise et son délai par rapport à la chirurgie initiale. Le critère principal a été le nombre de reprises. Nous avons réparti les ptosis en fonction de l’âge des patients avec un groupe « adulte » et un groupe « enfant ». L’ARPS a été classée en « mauvaise » pour une ARPS inférieure à 8 mm et en « bonne » pour une ARPS supérieure ou égale à 8 mm [1] . La hauteur de fente palpébrale normale a été définie à 9 mm [2] . La sévérité ou degré du ptosis a été classée en [3] minime inférieure ou égale à 2 mm, modérée à 3 mm ou sévère supérieure ou égale à 4 mm. La distance de Smerdon [4] et la Margin Reflex Distance (MRD) [5] n’ont pas pu être étudiées dans tous les cas ; de ce fait, elles n’ont donc pas été prises en compte dans l’analyse des résultats. Technique chirurgicale La technique de Frueh [6,7] correspond à une chirurgie de l’aponévrose à type de plicature dans un plan situé entre la face postérieure de l’aponévrose et la face antérieure du muscle de Müller, d’où le terme de plicature interlamellaire ou interfaisceau du muscle releveur de la paupière supérieure. Elle comprend les temps opératoires suivants : • marquage du pli palpébral, des bords latéraux de la cornée et de l’aplomb pupillaire sur le bord libre au crayon dermographique ; • anesthésie locale par alphacaïne ® (articaïne, épinéphrine) dans le pli palépbral : 0,5 à 1 mL suffisent ; • incision cutanée de 8 à 12 mm selon les auteurs, située discrètement sous le pli palpébral, à environ 7 à 8 mm de la bordure ciliaire ; • dissection jusqu’au bord supérieur du tarse ; • incision de l’aponévrose : passage aux ciseaux mousse entre l’aponévrose et le tarse, puis dans un espace naturel entre l’aponévrose et la face postérieure du muscle de Müller ; • à l’aide de crochets, traction sur l’aponévrose vers le bas, puis passage de l’aiguille d’un fil résorbable 5/0 (utilisé dans notre étude) ou non résorbable (monofilament 5/0) sur la face postérieure de l’aponévrose assez haut au-dessus de l’incision initiale. Le patient est alors sollicité (lumières du scialytique ou du microscope atténuées) pour regarder en haut et en bas, afin de constater un mouvement ample de la suture et de vérifier que l’attache est bien solide ; • passage de l’aiguille au bord supérieur du tarse ; • serrage progressif afin d’ajuster le contour et la hauteur de la paupière supérieure par rapport au limbe (lumières du scialytique ou du microscope atténuées) ; • réfection du pli palpébral et suture cutanée par deux à trois points de monofilament 6/0. Résultats L’analyse statistique a été réalisée selon un test t non apparié de comparaison de moyennes au moyen du logiciel Statview 5. Le suivi moyen a été de 17 mois [1 ; 84] dans le cadre de la notification d’une reprise chirurgicale. Chez l’adulte La population totale est de 98 ptosis séniles. La chirurgie a permis une augmentation significative de la HFP (+ 2,62 mm) ( p < 0,001) de 5,72 mm ± 1,38 mm [3 ; 8,5] en préopératoire à 8,34 mm ± 1,65 mm [5 ; 12] en postopératoire. Concernant l’ARPS, la chirurgie a permis une amélioration significative de l’ARPS (+ 0,54 mm) ( p = 0,035) de 12,36 mm ± 3,14 mm [6 ; 17] à 12,9 mm ± 2,76 mm [6 ; 17]. Le Tableau 1 détaille les résultats de l’analyse en fonction du type de ptosis et le Tableau 2 les résultats de l’analyse en fonction de la technique chirurgicale utilisée. Chez l’enfant Concernant la HFP, la moyenne des HFP postopératoires 7,21 mm ± 1,08 mm [4,5 ; 9] est significativement supérieure ( p < 0,001) à la moyenne des HFP préopératoires 5,29 mm ± 1,89 mm [2 ; 8]. Concernant l’ARPS, la moyenne des ARPS postopératoires 8,67 mm ± 3,6 mm [4 ; 16] est significativement supérieure ( p < 0,001) à la moyenne des ARPS préopératoires 6,95 mm ± 3,48 mm [2 ; 16]. Les ptosis congénitaux analysés ont été séparés en ptosis à mauvaise ARPS (ARPS < 8 mm) et ptosis à bonne ARPS (ARPS ≥ 8 mm), dont les résultats sont détaillés dans le Tableau 3 . Les résultats de la comparaison des deux techniques chirurgicales sont rassemblés dans le Tableau 4 . Discussion Chez l’adulte L’analyse statistique a montré que la chirurgie du ptosis sénile permet une amélioration significative ( p = 0,035) de l’ARPS. L’aponévrose est le tendon du muscle releveur de la paupière supérieure [8] . Ainsi, tout geste de raccourcissement de ce tendon, réamarrage ou plicature, permet une amélioration de la fonction du muscle par remise en tension de celui-ci au niveau de son insertion tendineuse tarsale. Dans l’analyse en fonction du type de ptosis, aucune différence statistiquement significative n’a été constatée en termes de HFP préopératoire, postopératoire, et en termes de reprise, entre les ptosis séniles aponévrotiques et les ptosis séniles myogènes. Dans l’article de Jones et al. [1] la technique classique par voie antérieure est définie comme la technique de référence dans les ptosis aponévrotiques (ARPS > 8 mm). Concernant les ptosis myogènes (ARPS < 8 mm), il n’y a pas de véritable référence, de nombreuses techniques étant possibles, agissant sur le muscle releveur lui-même [9,10] ou sur son aponévrose [11] . Dans notre étude, les ptosis myogènes ont été exclusivement opérés selon une technique de Frueh avec des résultats comparables à ceux retrouvés pour les ptosis aponévrotiques opérés selon les deux techniques évaluées. La technique de Frueh semble être une alternative envisageable dans la prise en charge des ptosis myogènes à mauvaise ARPS. Lorsque l’on compare les deux techniques chirurgicales employées chez l’adulte les résultats sont équivalents en termes de reprise ( p = 0,82) ; l’ensemble des autres paramètres étudiés ne différent pas de manière statistiquement significative. La technique de Frueh et la technique classique par voie antérieure sont donc comparables en termes de reprise et de résultats postopératoires. Concernant l’aspect esthétique postopératoire, il nous est apparu que la technique de Frueh permettait d’obtenir un meilleur aspect du contour de la paupière supérieure ( Fig. 1 ). Cela a été démontré dans l’étude de Frueh et al. [6,7] où le pourcentage de bons contours postopératoires étaient significativement supérieur ( p = 0,01) dans le groupe des technique de Frueh, 97,6 %, contre 78,4 % dans le groupe des techniques classiques par voie antérieure. Cet avantage majeur de la technique de Frueh sur l’aspect du contour palpébral postopératoire est contrebalancé par l’impossibilité d’effectuer la prise en charge simultanée d’un dermatochalasis, cela lié au caractère mini invasif de la procédure (Mini incision de 8 à 10 mm). Cela est possible avec la technique classique par voie antérieure qui permet également un réajustement plus précis de la hauteur du pli palpébral [12] . Concernant la morbidité peropératoire, l’utilisation d’une mini incision conserve une certaine intégrité anatomique de la paupière supérieure : d’après Frueh et al. [6] , la statique palpébrale est davantage respectée par préservation du septum orbitaire qui ne serait pas incisé dans la technique de Frueh. L’utilisation de cette approche mini invasive paraît être la solution la plus adaptée pour un patient sous traitement antithrombotique. En termes de durée opératoire, il apparaît que la technique de Frueh est beaucoup plus rapide à réaliser que la technique classique par voie antérieure. En effet, l’étude de Frueh et al. en 2004 [6,7] a montré de manière très significative ( p < 0,0001) que la technique de Frueh est beaucoup plus rapide que la technique classique par voie antérieure avec un temps opératoire moyen de 26,3 minutes [13 ; 68] pour la technique de Frueh contre 56,6 minutes [35 ; 119] pour la technique classique par voie antérieure. Cette notion a été redémontrée dans une autre étude plus récente en 2006 [13] . Cela s’explique essentiellement par la voie d’abord, mini incision de 8 à 10 mm pour la technique de Frueh contre 20 à 22 mm pour la technique classique par voie antérieure, raccourcissant ainsi le temps de dissection, et par le fait que la technique de Frueh ne nécessite la mise en place que d’une seule suture entre le tarse et l’aponévrose, au lieu de trois pour la technique classique par voie antérieure. Historiquement, c’est Liu en 1993 [14,15] qui décrit pour la première fois l’utilisation d’une seule suture dans la correction du ptosis aponévrotique. Lucarelli et Lemke [16] ont repris cette idée en n’utilisant qu’une seule suture dans une technique classique par voie antérieure avec une incision réduite à 8 mm. Meltzer et al. [17] ont également décrit de bons résultats avec l’utilisation d’une seule suture ajustable dans le cadre d’une technique classique par voie antérieure. Cette notion d’ajustement de la hauteur de la paupière supérieure avait initialement été décrite par Jordan et Anderson [18] . Dans notre étude, les pourcentages de reprises sont de 9,67 % pour la technique de Frueh et 11,1 % pour la technique classique par voie antérieure. Le résultat pour la technique de Frueh est à peu près similaire à celui retrouvé dans les études ayant utilisé une seule suture : Liu en 1993 rapporte 7,2 % de reprises dans une étude sur 169 ptosis [14] et Mac Culley et al. en 2003 rapportent 8,7 % de reprises dans une étude sur 828 ptosis [19] . Concernant le suivi moyen des patients, il est comparable à celui retrouvé dans les autres études ; il semblerait qu’il soit néanmoins préférable d’adopter un suivi minimum de deux mois (au lieu de un mois dans notre étude) car l’éventualité d’une reprise pour sous-correction ou surcorrection deviendrait significativement plus faible après ce délai [20] . Cela n’apparaît pas dans l’analyse de nos dix reprises qui rend compte d’un délai moyen de 29 mois [3 ; 84] pour une reprise chirurgicale, effectuée dans quatre cas par une technique de Frueh, dans deux cas par une technique classique par voie antérieure, dans un cas par une suspension au ligament de Whitnall et dans un cas par une suspension frontale. Le taux de reprises est un indicateur de la satisfaction des patients. Avec un pourcentage d’environ 9 à 11 % de reprise, notre taux de succès global pourrait donc être calculé aux alentours de 90 %, ce qui est tout à fait comparable aux taux de succès retrouvés dans les études américaines à partir de mesures postopératoires objectives (MRD, symétrie entre les deux paupières), dont les résultats varient de 65 % [21] à 96 % [14,22] selon la technique chirurgicale et la méthodologie employée. Chez l’enfant À notre connaissance, il n’existe aucune publication sur la technique de Frueh dans la chirurgie du ptosis congénital isolé de l’enfant. En effet, hormis pour la suspension au Whitnall, peu d’auteurs se sont penchés sur l’intérêt de la chirurgie aponévrotique dans la prise en charge thérapeutique du ptosis congénital [23–26] . Dans notre étude, nous constatons une différence statistiquement significative en termes de HFP préopératoire ( p = 0,0002) entre les ptosis opérés par technique de Frueh et les ptosis opérés de suspension au Whitnall. Ces résultats s’expliquent par le fait que les ptosis minimes à modérés ont plutôt été opérés selon une technique de Frueh et les ptosis modérés à sévères ont plutôt été opérés selon une suspension au Whitnall. Nous retrouvons une différence quasi significative ( p = 0,053) en termes de HFP postopératoire entre les ptosis à mauvaise ARPS préopératoire et les ptosis à bonne ARPS préopératoire. Ce résultat confirme que l’ARPS est un facteur pronostique important en termes de résultat postopératoire d’où l’utilité de classer les ptosis congénitaux en fonction de l’ARPS préopératoire. Dans l’analyse en fonction de la technique chirurgicale ( Tableau 4 ), il n’y pas de différence statistiquement significative en termes de HFP postopératoire et en termes d’ARPS entre les ptosis opérés par technique de Frueh et les ptosis opérés par technique de suspension au Whitnall ; de même si l’on analyse le nombre de reprises. Toutefois il s’agit d’une petite série, la puissance est faible, et l’on ne peut donc rien affirmer de manière significative sur l’éventuelle équivalence de ces deux techniques, comme cela avait pu être réalisé chez l’adulte. Dans les groupes « bonne ARPS » et « mauvaise ARPS » ( Tableau 3 ), on note des résultats comparables en termes de HFP postopératoire, avec une population cible pour la technique de Frueh plutôt représentée par des ptosis minimes à modérés avec une ARPS faible à bonne. A contrario, la suspension au Whitnall s’adresse à des ptosis modérés à sévères quelle que soit l’ARPS, même lorsque celle-ci est pauvre. La technique de Frueh apparaît ainsi comme une technique de choix pouvant être utilisée en première intention (comme la suspension au Whitnall) dans la prise en charge des ptosis congénitaux à bonne ARPS ( Fig. 2 ). En revanche, dans le groupe des ptosis à mauvaise ARPS, le pourcentage de reprise est de 53,8 %. En effet, l’ensemble des reprises concerne ce groupe avec sept reprises sur 13 ptosis opérés pour un délai moyen de reprise de 19,1 mois [6 ; 74]. Il s’agit de deux reprises avec la technique de Frueh (une suspension au Whitnall et une suspension frontale) et de cinq reprises avec la suspension au Whitnall toutes réalisées selon une technique de résection tarso-müllérienne. Tous ces résultats confirment qu’il existe une relation inverse entre la fonction du RPS et la chute de la paupière supérieure en postopératoire [25] . Ils soulignent par ailleurs l’intérêt d’associer une résection tarso-müllérienne à la suspension au ligament de Whitnall dans le même temps opératoire, afin d’éviter une sous correction ou une reprise tardive. Dans notre étude quasiment la moitié des suspensions au Whitnall (5/12) ont nécessité une reprise par résection tarso-müllérienne. Pour ces ptosis modérés à sévères avec mauvaise ARPS, la suspension au Whitnall « seule » ne semble donc pas suffire et une résection tarso-müllérienne doit lui être associée. L’efficacité de ce geste avait déjà été démontrée en association avec une suspension au Whitnall [26,27] , en association avec une résection maximale du muscle releveur [28] et même en association avec une technique classique de réamarrage de l’aponévrose par voie antérieure [29] . Concernant la technique de Frueh, sa voie d’abord mini invasive ne permet pas de réaliser de façon convenable une résection tarsale supérieure dans le même temps opératoire sauf si l’on élargit la taille de l’incision. Elle ne peut donc pas être aussi efficace que les techniques précédemment citées ou que la suspension frontale qui reste la technique de référence pour des ptosis sévères à ARPS inférieure ou égale à 4 mm [30–33] . L’analyse de nos résultats place donc la technique de Frueh comme une technique de choix dans la prise en charge des ptosis congénitaux isolés à bonne ARPS. Concernant les ptosis congénitaux à mauvaise ARPS, elle semble pouvoir être proposée à des ptosis à ARPS comprise entre 5 et 7 mm avec des résultats satisfaisants ; pour ceux dont l’ARPS est inférieure à 4 mm, son efficacité paraît limitée et il est donc plus judicieux de proposer en première intention l’une des techniques précédemment évoquées. Conclusion La technique de Frueh est donc une procédure de choix dans la prise en charge thérapeutique des ptosis séniles et des ptosis congénitaux. Chez l’adulte, elle présente une efficacité comparable à la technique de référence (technique classique par voie antérieure) avec une morbidité postopératoire réduite et des résultats satisfaisants à long terme. Son caractère mini invasif perturbe peu l’intégrité anatomique de la paupière supérieure, ce qui en fait un excellent choix pour un patient sous traitement anticoagulant. De plus elle est indiscutablement plus rapide que la technique classique par voie antérieure et permet l’obtention d’un meilleur aspect du contour de la paupière supérieure. Notre étude confirme donc la validité de cette technique pour la prise en charge des patients présentant un ptosis sénile, quelle que soit l’ARPS, ne requérant pas une blépharoplastie pour un dermatochalasis associé. Chez l’enfant, il s’agit de la première série de ptosis congénitaux évaluant l’intérêt de la technique de Frueh. Même si nos résultats reposent sur une petite série, nous pensons que la technique de Frueh est une procédure de choix dans les ptosis minimes à modérés avec bonne ARPS. Concernant les ptosis sévères avec mauvaise ARPS, son efficacité apparaît limitée si on la compare aux techniques de référence et son utilisation en première intention semble donc plus discutable. Une étude sur un échantillon plus important serait intéressante afin de confirmer ces hypothèses. Ce travail rappelle l’importance de la chirurgie aponévrotique dans la prise en charge des ptosis et confirme la technique de Frueh dans l’arsenal des techniques de référence, chez l’adulte et même chez l’enfant. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] L.T. Jones M.H. Quickert J.L. Wobig The cure of ptosis by aponeurotic repair Arch Ophthalmol 93 1975 629 634 [2] R.G. Small D.R. Meyer Eyelid metrics Ophthal Plast Reconstr Surg 20 2004 266 267 [3] C. Beard Beard's ptosis 3rd ed. 1981 CV Mosby Co St Louis [4] D.L. Smerdon G.A. Sutton Analysis of the factors involved in cosmetic failure following excision of the eye Br J Ophthalmol 72 1988 768 773 [5] R.G. Small N.R. Sabates D. Burrows The measurement and definition of ptosis Ophthal Plast Reconstr Surg 5 1989 171 175 [6] B.R. Frueh D.C. Musch H. 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