广东省透析装置不良事件重点监测报告分析

目的通过重点监测分析透析装置不良事件。方法省内随机设立9个二级以上医院,详细记录每例透析患者所用设备、材料等信息,结合全省医疗器械不良事件网络报告平台数据,用Excel对相关信息进行统计分析。结果在40 120人次透析中,共收到透析装置导致的不良事件51例,不良事件主要表现为血压异常、胸闷、呕吐、凝血、空气栓塞;引起不良事件的原因主要有材质原因、设备故障、患者自身未按规定频次透析等。出现可疑不良事件后的处置措施均为中止透析,适当休息,无需特殊处理,未出现死亡病例。结论通过重点监测,广东省内未见透析装置严重不良事件。透析作为一种常规治疗手段,随着其使用的普及和使用量的增加,其引发的可疑不良事件也越来越多,由于医护人员对不良事件定义、表现、认识模糊,存在少报、漏报、或不报的现象,因此要加强不良事件监测相关政策法规的宣贯,提高基层医疗机构及企业人员对不良事件的鉴别能力和上报意识,采取相应的措施,提高透析装置使用的安全性,减少不良事件的重复发生。