多枚冠状动脉支架重叠成功封堵冠状动脉穿孔1例报告

1临床资料患者男性,47岁,因胸痛10d于2011年7月11日入院.既往有高血压病史2年,吸烟600年支,无冠心病家族史.查体:血压136/95 mmHg(1 mmHg=0.133kPa);心界不大,心率70次/min,律齐,未闻及杂音.心电图:急性下壁、正后壁心肌梗死.心脏彩超;右室侧壁活动减弱,射血分数(EF) 51％.肌钙蛋白:外院2011- 07-01检测为1.89 ng/ml,入院时0.67 ng/ml.诊断:(1)冠心病,急性下壁心肌梗死,心功能1级;(2)高血压病3级(极高危).次日行冠状动脉造影提示左主干、回旋支无狭窄,前降支近中段轻度狭窄,右冠状动脉中段弥漫性钙化病变,狭窄90％.决定干预右冠.沿7F3DRC指引导管送入BMW导丝至右冠远端,送入2.5 mm×15 mm球囊以12标准大气压(atm,1 atm=101.3 kPa)×10s预扩张2次,随后送入Firebird24.0 mm×33mm球囊支架,准确定位后以13 atm扩张释放支架,支架中段未完全膨胀(图1A),再以18 atm×5s扩张支架球囊,支架膨胀完全,造影显示右冠中段出现对比剂渗漏,心肌染色(图1B).立即送入2.5 mm×15 mm球囊以4atm持续扩张,血压、心率无明显变化,床边超声提示无心包积液,考虑为冠脉穿孔(Ⅱ型),预植入3.5mm×19 mm带膜支架,因血管扭曲钙化严重,无法送至穿孔部位.观察半小时后,多体位造影示右冠中段突然穿孔加重(Ⅲ型),对比剂渗漏至心包腔(图1C),超声提示中等量心包积液,血压由166/105 mmHg降至88/58 mmHg,立即心包穿刺置管,抽出不凝血液400 ml回输股静脉.在心外科医师在场的情况下,尝试实施多枚支架重叠封堵破口,先后植入垠艺4.0 mm×23 mm和4.0 mm×18 mm球囊支架,双层支架钢梁完全覆盖破口,多体位造影均提示对比剂无渗漏,观察0.5h后再次造影仍无对比剂渗漏(图1D),超声未见心包积液增多,生命体征稳定.术后至CCU观察,予常规抗血小板治疗.患者无胸闷、胸痛等不适,术后心电图和实验室检查无明显变化.24 h后心包引流管无液体,拔除引流管.5 d后好转出院.目前已随访3个月,患者无不适主诉.