Estadificación de los linfomas no hodgkinianos: estudio prospectivo de la tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET/TC) frente a la PET y a la TC

Resultados La concordancia con el patrón de referencia fue en el 52,2% de los pacientes (κ = 0,458) para la TC, 46% para la PET (κ = 0,335), 75% para la PET/TC DB (κ = 0,664) y 76,8% para la PET/TC DA (κ = 0,679), con p < 0,001. Todas las técnicas infravaloraron el estadio (p < 0,05), aunque con la PET/TC DA en un menor porcentaje de pacientes (20,3%). Conclusión La PET/TC es superior en la estadificación inicial de los pacientes con LNH, siendo la PET/TC DA la técnica más precisa de las que hemos estudiado. Abstract Background and objective To prospectively analyze the diagnostic accuracy of PET/CT in non-Hodgkin's lymphoma (NHL) and to evaluate the most appropriate study protocol of this technique. Patients and method Seventy-six biopsy proven NHL patients were enrolled in this prospective study for 3 years. Patients initially underwent a low-dose CT without intravenous contrast, then a PET emission scan and finally a full-dose CT with intravenous contrast. For every patient, two modalities of PET/CT images were reconstructed: a low-dose unenhanced PET/CT and a full-dose enhanced PET/CT. Each modality was evaluated by either of two pairs of readers, different for each modality. Enhanced CT and PET images were evaluated by an independent radiologist and nuclear medicine physician respectively. Results Agreement between reference standard and techniques was as follows: 52.2% of patients with enhanced CT (κ = 0.458), 46% with PET (κ = 0.335), 75% with low-dose unenhanced PET/CT (κ = 0.664) and 76.8% with full-dose enhanced PET/CT (κ = 0.679), with p < 0.001. Although all techniques underestimated the stage in comparison to gold standard, the lowest percentage was for full-dose enhanced PET/CT (20.3%). Conclusions PET/CT improved staging accuracy of NHL, being full-dose enhanced PET/CT the most accurate technique in our study. Palabras clave Tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada Estadificación Linfoma no hodgkiniano Keywords Positron emission tomography/computed tomography Staging Non-Hodgkin's lymphoma Introducción Los linfomas constituyen aproximadamente el 5-6% de todos los tumores malignos y son la quinta causa de cáncer en EE.UU. 1 . El 85% de linfomas no hodgkinianos (LNH) diagnosticados en el adulto proceden del linfocito B maduro. Los dos subtipos más frecuentes son el linfoma difuso de célula grande B (LDCGB) y el linfoma folicular (LF), que incluyen el 33 y el 22% de los casos de linfoma diagnosticados, respectivamente 2 . Una vez que se establece el diagnóstico mediante biopsia, la correcta valoración de la extensión de la enfermedad es determinante no sólo para la elección del tratamiento, sino también como factor pronóstico. El estudio de extensión se basa en hallazgos clínicos, analíticos, técnicas de imagen no invasivas y estudio anatomopatológico de la médula ósea (MO). La estadificación de los pacientes se concreta en el Sistema Ann Arbor (AA), con modificación de Cotswold 3 . En los pacientes con LNH es indispensable identificar mediante técnicas no invasivas el subgrupo de pacientes (10-20%) que se presentan en estadios localizados y con posibilidades curativas, cuyo tratamiento de elección es la combinación de radioterapia (RT) y quimioterapia (QT) limitada. En estadios avanzados al diagnóstico, la poliquimioterapia es el tratamiento de elección, si bien en linfomas de curso clínico indolente las opciones terapéuticas son variadas 2,4 . La tomografía computarizada (TC), gracias a su gran resolución espacial y a su disponibilidad en nuestro medio, ha sido utilizada hasta ahora como técnica de imagen de elección dentro del conjunto de pruebas que se realizan para la estadificación inicial y seguimiento 4,5 . No obstante, entre sus inconvenientes destaca el no aportar información acerca del metabolismo tumoral, dado que los hallazgos se basan únicamente en aspectos anatómicos y en el comportamiento de los tejidos tras la administración de medios de contraste. Por ello, la TC muestra limitaciones en la detección de infiltración linfomatosa de adenopatías de tamaño y forma normales, en la diferenciación entre adenopatías inflamatorias y tumorales y en la detección de linfoma en localizaciones extranodales que no tengan un buen contraste con los tejidos circundantes. Habitualmente, dentro del conjunto de pruebas que comprenden el patrón de estadificación convencional se incluye una TC con dosis de radiación diagnóstica y contraste yodado intravenoso de cuello, tórax, abdomen y pelvis. La tomografía por emisión de positrones (PET) utiliza la introducción en el cuerpo humano de moléculas marcadas con isótopos radiactivos emisores de positrones. La PET con 18 flúor-2-fluoro-2-desoxi-D-glucosa ( 18 FDG) es una técnica útil en el diagnóstico y seguimiento de una gran variedad de tumores, entre ellos el linfoma 6–8 . Su utilidad se basa en la información metabólica, obtenida en función de la captación de la 18 FDG por parte de la mayoría de las células tumorales. Sin embargo, su pobre resolución espacial hace que la exactitud en la localización de la patología sea baja, con escasas referencias anatómicas y dificultades en ocasiones para diferenciar entre captaciones fisiológicas y patológicas de 18 FDG. Incluso dentro de estas últimas, la distinción entre células inflamatorias y tumorales puede ser complicada, ya que ambas pueden mostrar un metabolismo aumentado de glucosa, teniendo en cuenta además que no todos los linfomas tienen avidez por la 18 FDG 9 . Numerosos estudios han afirmado que la PET aumenta la exactitud en la estadificación frente a la TC como técnica aislada, gracias a la información metabólica que aporta 5,7,10 . Sin embargo, la PET sola no ha sido aún capaz de sustituir a la TC diagnóstica con contraste yodado intravenoso en la estadificación inicial y es recomendada pero no de uso obligado en la práctica clínica en algunos subtipos de linfoma que son habitualmente captantes de 18 FDG 5,8,9 . La PET/TC aporta información metabólica y anatómica simultáneamente, dado que combina en una sola carcasa un componente de PET y otro de TC, adquiriendo en una única sesión y exactamente alineadas las imágenes funcionales y anatómicas, que son fusionadas inmediatamente 11 . Otra ventaja adicional de la fusión de PET y TC por hardware es la corrección con los datos de la TC de la atenuación de los fotones que degrada la imagen PET, sin ser necesarias otras fuentes externas de radiación para realizar dicha corrección, lo que reduce considerablemente la duración de la prueba. Sin embargo, aún hay pocos estudios en la bibliografía que permitan extraer conclusiones acerca de su precisión diagnóstica y cuantificar su superioridad sobre la TC y la PET en la estadificación de los LNH. Además, aún no se ha llegado a un consenso acerca de qué parámetros técnicos deben utilizarse en la realización de una PET/TC para esta indicación clínica, si es necesaria una PET/TC con componente de TC con dosis de radiación diagnóstica con contraste yodado intravenoso (PET/TC DA) o si una PET/TC con TC de dosis de radiación baja y sin contraste yodado intravenoso (PET/TC DB) es suficiente como método de estadificación, permitiendo disminuir la dosis que recibe el paciente. El objetivo de nuestro estudio es analizar prospectivamente la precisión de la técnica combinada PET/TC frente al patrón de referencia en la estadificación inicial de los pacientes con LNH e identificar cuál es el protocolo técnico de PET/TC más adecuado. Pacientes y método Se realizó un estudio transversal prospectivo de una cohorte de 76 pacientes diagnosticados de LNH y no tratados previamente entre 2004 y 2007 en el Servicio de Hematología del Hospital Universitario La Paz de Madrid 12 . El análisis de la biopsia diagnóstica fue realizado por el Servicio de Anatomía Patológica de este mismo hospital, clasificando los distintos subtipos de linfoma en base a la clasificación de la OMS 13 . Se informó a los pacientes y se solicitó su autorización mediante la hoja de consentimiento informado según las instrucciones del Comité Ético de Investigación del centro. A todos los pacientes se les realizó un estudio de extensión convencional que incluyó historia clínica, examen físico, analítica completa (hemograma, bioquímica básica, perfil hepático y renal, lactatodeshidrogenasa [LDH], β2 microglobulina, serologías virales), radiografía de tórax, biopsia de un ganglio patológico o del órgano afectado, biopsia de la cresta ilíaca y una PET/TC. A cada paciente se le asignó un estadio clínico de acuerdo al sistema AA de estadificación. Estudio de PET/TC Fue realizado con un equipo Discovery LS, General Electrics (GE), con componente de TC helicoidal con 4 filas de detectores. Todos los pacientes realizaron un ayuno de al menos 4 horas para permitir una adecuada captación de 18 FDG por parte del tumor 14 . Antes de la prueba se analizó la glucemia, incluyendo únicamente pacientes con menos de 150 mg/dl en sangre periférica. Se administró a cada paciente una inyección intravenosa de la dosis estándar de 370 megabequerelios (MBq) del radiofármaco 18 FDG y 1.500 ml de contraste oral utilizado habitualmente para estudios de TC ( Gastrographin 3%). La adquisición de las imágenes comenzó a los 45-60 minutos de la inyección en respiración tranquila desde la base del cráneo hasta la raíz del muslo. Inicialmente, se obtuvieron las imágenes de TC de dosis baja con unos parámetros de 140 kilovoltios, 80 mA, 0,5 segundos por rotación, colimación de 2 x 5 mm, grosor de 5 mm e intervalo de reconstrucción de 3 mm. Inmediatamente después se realizó el escáner de emisión de la PET, adquiriendo de 4 a 6 volúmenes contiguos. Finalmente, se realizó la TC con dosis diagnóstica tras la inyección de contraste yodado intravenoso (Iobutrol 300 mg de yodo/ml, Xenetix 300, Guerbet) con retraso en la adquisición de las imágenes de 50 segundos, utilizando los mismos parámetros que la de dosis baja a excepción de la intensidad de corriente, que varió en función de un sistema de modulación automática de intensidad dependiendo del peso del paciente, con un máximo de 300 mA. A los pocos minutos de la conclusión de la prueba, las imágenes de la PET fueron corregidas con los datos de la TC y reconstruidas, al igual que las de la TC y las fusionadas de la PET/TC. Se reconstruyeron dos estudios de PET/TC para cada paciente: uno de PET/TC DB y otro de PET/TC DA. Método de análisis Cada modalidad de PET/TC fue evaluada en consenso por un equipo de médico nuclear y radiólogo, diferente para cada una de las modalidades. Las imágenes de TC y de PET fueron interpretadas por separado por otro radiólogo y otro médico nuclear independientes respectivamente. Todos los lectores tenían conocimiento del diagnóstico de linfoma pero no de los resultados del resto de métodos de estadificación ni de más información clínica. La detección de lesión con cada modalidad fue diferenciada en ganglionar y extranodal. Para el análisis, las cadenas ganglionares se agruparon en tres grandes regiones anatómicas: cervical, torácica (incluyendo axila) y abdominopélvica (incluyendo ingle-raíz de muslo). La afectación extranodal se valoró conforme a la afectación de órganos-sistemas, incluyendo pulmón, bazo, hígado, tracto gastrointestinal, tracto genitourinario, hueso, MO y otros. Los hallazgos obtenidos se gradaron como negativos, indeterminados o positivos para afectación linfomatosa. Análisis de la TC Se consideraron positivos aquellos ganglios mayores de 10 mm de eje menor a excepción de los de la ingle (mayores de 15 mm) 6 . La afectación extranodal fue valorada de acuerdo a los criterios estándar de TC incluyendo organomegalia, patrones anormales de realce con contraste de órganos sólidos, nódulos y masas de tejido blando y cambios óseos. Análisis de la PET Cualquier foco de captación de 18 FDG por encima de la actividad normal de fondo y no debido a captación fisiológica fue considerado lesión linfomatosa, tras una interpretación visual de las imágenes. En órganos con captación fisiológica de 18 FDG, patrones de captación focales o heterogéneos fueron considerados indicativos de linfoma 6 . Análisis de la PET/TC Para la interpretación de las imágenes de la PET/TC se siguieron los mismos criterios que para la PET y la TC por separado, considerando ganglio patológico aquel con actividad metabólica patológica de la 18 FDG, independientemente del tamaño, mientras que en ausencia de actividad patológica se consideró el criterio del tamaño. Las lesiones extranodales se consideraron positivas si presentaban un aumento de la captación de la 18 FDG con respecto a la actividad de fondo del órgano. De nuevo, en linfomas sin avidez por la 18 FDG, se aplicaron los criterios de lesión extranodal de la TC. En caso de discrepancia, la interpretación final se determinó por consenso entre el especialista en Medicina Nuclear y en Radiodiagnóstico. Patrón de referencia Definimos el patrón de referencia como la suma de varios factores: historia clínica, examen físico, datos de laboratorio, biopsia de MO de la cresta ilíaca, hallazgos de TC y de otras técnicas de imagen, así como punción lumbar, endoscopia, biopsias y cirugía en caso de indicación clínica. Asimismo, todas las discrepancias entre la PET/TC y la PET o la TC fueron evaluadas durante el seguimiento (después de 2 o 3 ciclos de quimioterapia y al final del tratamiento) para valorar una posible modificación de la lesión indicando, retrospectivamente, si dichas lesiones se debían o no a infiltración por linfoma (confirmación por el seguimiento). Durante el seguimiento, se realizaron, al igual que en la estadificación, evaluación clínica y analítica, técnicas de imagen, endoscopias, punción lumbar y biopsias según indicación clínica para casos seleccionados. La mediana de seguimiento fue de 30,05 meses (extremos 0-59 meses). Análisis estadístico Se llevó a cabo en el Servicio de Bioestadística del Hospital Universitario La Paz con el programa estadístico SPSS. La concordancia entre las técnicas se analizó mediante el índice kappa de concordancia (κ) y las discrepancias mediante el test de simetría de McNemar, considerando valores significativos aquellos con grado de significación estadística (p) inferior a 0,05. Se calculó la exactitud diagnóstica como porcentaje de pacientes correctamente estadificados por cada técnica. Dosimetría El servicio de Radiofísica determinó la dosis efectiva equivalente en milisieverts (mSv) de cada una de las técnicas con el programa ImpACT CT. Resultados Las características de los pacientes se recogen en la tabla 1 . En 7 de los 76 pacientes la PET/TC DA y la TC con contraste yodado intravenoso no se valoraron debido a la pérdida del acceso venoso y a la imposibilidad para canalizarlo de nuevo, a una inyección subóptima de contraste yodado intravenoso por extravasación de parte del mismo o a una interrupción de la inyección por presentar el paciente una reacción adversa al contraste. En la tabla 2 se recogen los resultados más relevantes. Estadificación con TC La TC concordó con el patrón de referencia en 36 de 69 casos (exactitud = 52,2%) con κ = 0,458 ( p < 0,001). Infravaloró el estadio en el 44,9% (31 pacientes) con p < 0,001, en la mayoría de los casos por ausencia de detección de enfermedad extranodal. Concretamente, la causa más frecuente fue la ausencia de detección de infiltración de la MO (20 casos). Otras causas de afectación extranodal no detectada fueron la infiltración linfomatosa parotídea (4 casos), del hueso (2 casos), gástrica (2 casos) ( fig. 1 ) y un caso de infiltración cutánea, del tejido celular subcutáneo, intestinal y tiroidea. Sólo sobreestadificó a 2 pacientes. Estadificación con PET La PET concordó con el patrón de referencia en 35 de 76 pacientes (exactitud = 46%). La distribución de los datos no permitió obtener el índice κ ni el test de simetría para el total de los pacientes. Esto es debido a que en 11 casos (14,5%) la PET fue negativa por ausencia de captación de 18 FDG, siendo la causa más frecuente la ausencia de detección de infiltración de la MO (7 casos). Concretamente, la PET fue negativa en el 22,2% (6 de 27) de los LNH indolentes y en el 10,2% (5 de 49) de los LNH agresivos. De los 76 pacientes, la PET fue positiva en el 100% de LDCGB, 80% de los LF y de los linfomas linfocíticos de célula pequeña (LLCP), 75% de los linfomas de células del manto y 50% de los linfomas de la zona marginal (LZM). Si excluimos los 11 pacientes negativos, el índice κ entre el patrón de referencia y la PET fue de 0,335 ( p < 0,001). Se infravaloró el estadio en el 43,4% (n = 33), siendo la causa más frecuente la ausencia de detección de infiltración de la MO (en 16 pacientes). En el 10,5% (n = 8) se produjo una sobrevaloración del estadio, fundamentalmente por localización incorrecta o indeterminada de las captaciones de 18 FDG, concretamente 2 casos de supuesta captación pulmonar que en realidad correspondía a captación fisiológica o no linfomatosa de la pared torácica muscular, 2 por captación intestinal fisiológica y el resto por localización incorrecta en otras áreas anatómicas. Además hubo un LDCGB falso positivo (FP) de afectación de la MO ( fig. 2 ). Estadificación con PET/TC La PET/TC DB estadificó correctamente a 57 pacientes (exactitud = 75%) con κ = 0,664 ( p < 0,001), infraestadificando al 22,4% (n = 17, p = 0,003) y sobreestadificando al 2,6% (n = 2). De diecisiete pacientes con estadio IV verdadero 2 fueron clasificados como estadio I, 4 como estadio II y 10 como estadio III por la PET/TC DB. En un paciente con LZM esplénico la técnica no detectó signos de enfermedad, siendo sin embargo un estadio IV según el patrón de referencia por infiltración de sangre periférica. Dos pacientes fueron erróneamente clasificados como estadio IV, siendo estadios I y II. La PET/TC DA mostró concordancia con el patrón de referencia en la determinación del estadio en 53 de 69 pacientes (exactitud 76,8%), con κ = 0,679 ( p < 0,001). Infraestadificó al 20,3% (n = 14), que mostraban estadio IV verdadero pero fueron erróneamente categorizados en estadios inferiores ( p = 0,007): dos en estadio I, 3 en estadio II y 9 en estadio III. El 2,9% (n = 2) fueron erróneamente sobrevalorados dentro de un estadio IV cuando presentaban estadios inferiores, siendo los mismos casos que con la técnica PET/TC DB. Dos pacientes (LDCGB, estadio III y linfoma periférico T, estadio IV) fueron concordantes con el patrón de referencia con la PET/TC DA pero no con la PET/TC DB, que los infravaloró por no detectar una adenopatía mesentérica patológica debido a su baja resolución anatómica y por no detectar infiltración hepática debido a la ausencia de contraste yodado intravenoso. No se identificó ningún paciente con PET/TC DA negativa. La causa más frecuente de sobre e infravaloración del estadio fueron los FP y falsos negativos (FN) de la PET/TC por infiltración de la MO. Se observaron lesiones incidentales clínicamente relevantes que requirieron tratamiento específico en 4 pacientes con TC y PET/TC DA, atribuibles al uso de contraste yodado intravenoso y 2 de ellas también a la mayor resolución anatómica de la técnica con respecto a la de DB. Estos hallazgos incluyeron: trombosis venosa profunda (TVP) (n = 2), aneurisma intracraneal de arteria carótida interna (n = 1) y oncocitoma renal (n = 1) ( fig. 3 ). Dosimetría PET/TC DA: 42 mSv, PET/TC DB: 16,3 mSv, PET: 7 mSv, TC: 35 mSv. Discusión Aunque en los últimos años ha proliferado la implantación de equipos combinados de PET/TC y su uso en indicaciones oncológicas, entre ellas el linfoma, aún hay pocos estudios en la bibliografía acerca de su valor adicional sobre la PET y la TC aisladas en la estadificación inicial de los LNH 15–24 . La mayoría son estudios retrospectivos, con análisis conjunto de pacientes sometidos a estudio para estadificación inicial y reestadificación, con patrones de referencia no estandarizados y metodología muy variada, comparando incluso técnicas realizadas en diferentes centros y con períodos relativamente largos de tiempo entre ellas. Los parámetros técnicos de la PET/TC difieren enormemente entre los diferentes artículos, sin que haya un consenso en la literatura revisada acerca de cuál es el protocolo más adecuado a realizar en estos pacientes 25–27 . Hay autores que consideran suficiente para la estadificación la realización de una PET/TC DB sin contraste yodado intravenoso, lo que permite disminuir la dosis de radiación, y otros que consideran necesaria la utilización de una PET/TC DA con contraste yodado intravenoso, gracias a su mayor resolución espacial y al aporte de infomación adicional por el contraste yodado intravenoso, sobre todo en casos de linfomas sin avidez por 18 FDG. En general, los estudios analizados orientan a mayor sensibilidad y especificidad de la PET/TC sobre el resto de técnicas empleadas para la estadificación, si bien son datos preliminares, que deben aún ser verificados, tal y como afirman en la mayoría de sus discusiones y conclusiones los propios autores. En nuestro trabajo, hemos realizado un estudio prospectivo para medir la precisión diagnóstica de la TC, la PET y la PET/TC en la estadificación inicial de los LNH. La técnica más precisa ha sido la PET/TC DA, con un índice κ de concordancia bueno con el patrón de referencia. Al igual que en nuestro estudio preliminar 19 , no hemos encontrado diferencias significativas entre la PET/TC DA y la PET/TC DB, si bien coincidimos con otros autores 28 en que, además de su mayor precisión, una ventaja adicional del uso de mayor dosis de radiación y del contraste yodado intravenoso es el hecho de identificar hallazgos clínicamente relevantes que pueden requerir tratamiento específico. La técnica menos precisa de nuestro trabajo fue la PET, debido tanto a la mala localización anatómica de las lesiones como a la ausencia de detección de infiltración extranodal, fundamentalmente de la MO. Estos resultados discrepan de los de la bibliografía 5,7,10,20 , en los que se afirma una mayor precisión de la PET sobre la TC. Las causas de esto podrían ser no sólo la metodología, el patrón de referencia y los parámetros técnicos diferentes utilizados, sino también, como en el caso del estudio de La Fougère et al 20 , la lectura de la PET después de la de la TC y por los mismos observadores, lo que podría introducir un sesgo por un conocimiento previo de datos de la TC, cosa que no ha ocurrido en nuestro trabajo, dado que ambas técnicas han sido evaluadas por observadores independientes. Nuestros resultados muestran que todas las técnicas tienden a la infravaloración del estadio, sobre todo la TC, debido a la menor detección de infiltración extranodal. No obstante, también la PET infravalora el estadio en un porcentaje elevado de pacientes, sobre todo por ausencia de detección de infiltración medular, al igual que se ha demostrado en el metaanálisis de Pakos et al 29 , que recoge una sensibilidad de la PET de únicamente el 51%, lo que viene a confirmar la tendencia actual de que la PET no puede sustituir a la biopsia de MO como técnica de elección en la detección de infiltración medular, debiendo ser ambas realizadas de forma complementaria 8,29 . Además, cabe destacar que, al igual que en otros estudios publicados 29,30 , ciertos subtipos de linfoma frecuentemente no muestran avidez por la 18 FDG, y son por tanto negativos al evaluarlos con esta técnica de forma aislada. En nuestro trabajo, el 14,5% de los pacientes fueron negativos con PET por ausencia de captación de 18 FDG, mientras que ninguno fue completamente negativo con PET/TC DA, gracias a la detección de enfermedad por el componente de TC. Dado que, a priori, desconocemos el comportamiento de un LNH de reciente diagnóstico en cuanto a avidez por 18 FDG, creemos que debe utilizarse en este momento la técnica más precisa, que aporte la mayor resolución espacial y las ventajas del contraste yodado intravenoso. Otra ventaja clara de la PET/TC sobre la PET aislada en nuestro estudio es la mejor localización de las captaciones, lo que permite también reducir el porcentaje de pacientes sobreestadificados. Las limitaciones de nuestro trabajo radican fundamentalmente en la imperfección del patrón de referencia, lo que es inherente a la naturaleza de la enfermedad, debido a la imposibilidad de verificar histológicamente todas las posibles anormalidades detectadas por los métodos de imagen. Por otro lado, hay limitaciones de la técnica, dado que no se pudo completar el estudio con contraste yodado intravenoso en 7 pacientes, lo que redujo ligeramente el número de pacientes estudiados con PET/TC DA y con TC diagnóstica. Por último, el limitado número de pacientes con algunos subtipos histológicos de linfoma hace difícil extraer conclusiones respecto a la aportación de las distintas técnicas en estos grupos minoritarios, si bien debemos considerar que nuestra serie representa la distribución habitual de los subtipos de LNH y que el estudio fue diseñado prospectivamente para evaluar la técnica en los LNH en general. En cuanto a la dosis efectiva que recibe el paciente, es importante destacar que, con los parámetros que hemos utilizado, la dosis con PET/TC DB es aproximadamente un 60% menor que con la técnica de dosis alta. Este dato, junto con el hecho de no encontrar diferencias estadísticamente significativas entre ambas modalidades de PET/TC, iría a favor de la realización de la técnica de dosis baja a la hora de estadificar un linfoma. Sin embargo, en nuestra experiencia, es importante el hecho de que la dosis alta con contraste yodado intravenoso sea más precisa y de que existan linfomas sin avidez por 18 FDG en los que la única técnica fiable es una TC, por lo que debe aportar la mayor información posible en estos casos. Además, según nuestro estudio, la PET/TC DA proporciona una mayor confianza diagnóstica al radiólogo y añade información adicional clínicamente relevante. Por ello, creemos que, en general, debería realizarse una PET/TC DA al menos en la estadificación inicial del paciente, evitando realizar la TC diagnóstica con contraste yodado intravenoso, pudiendo utilizar una PET/TC DB en los estudios de seguimiento para minimizar la radiación. No obstante, consideramos necesario que sigan realizándose estudios prospectivos con series representativas de pacientes para corroborar nuestros resultados. Financiación Este trabajo ha sido financiado con un Proyecto de Investigación del Fondo de Investigación Sanitaria (FIS), N° 03/0449. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1 A. Jemal R. Siegel E. Ward Y. Hao J. Xu M.J. Thun Cancer statistics CA Cancer J Clin 59 2009 225 249 2 L.S. Evans B.W. Hancock Non-Hodgkin lymphoma Lancet 362 2003 139 146 3 T.A. Lister D. Crowther S.B. Sutcliffe E. Glatstein G.P. Canellos R.C. Young Report of a committee convened to discuss the evaluation and staging of patients with Hodgkin's disease: Cotswolds meeting J Clin Oncol 7 1989 1630 1636 4 R.J. Hicks M.P. Mac Manus J.F. Seymour Initial staging of lymphoma with positron emission tomography and computed tomography Semin Nucl Med 35 2005 165 175 5 P. Seam M.E. Juweid B.D. Cheson The role of FDG-PET scans in patients with lymphoma Blood 110 2007 3507 3516 6 T.C. Kwee R.M. Kwee R.A. 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