Résultats et survie des patients âgés de plus de 75 ans comparés à ceux des patients plus jeunes après la cure d'un anévrysme de l'aorte abdominale rompu : Les résultats justifient-ils l'effort ?

Nous avons évalué les taux de mortalité précoce (<30 jours), les analyses de surcoût, et les variables préopératoires qui peuvent être prédictives de la mortalité à 30 jours chez les patients âgés comparés à de plus jeunes patients après traitement ouvert en urgence d'anévrysme de l'aorte abdominale rompu (AAAR). L'étude est une analyse rétrospective basée sur des données collectées de façon prospectives. Le protocole était une politique du « tout-venant ». Soixante-douze patients, qui ont été opérés pour AAAR dans notre service entre le 1er janvier 2005 et le 30 décembre 2005, sont inclus dans cette étude. La période de suivi des survivants était de 1 an. Nous avons défini les patients de plus de 75 ans comme des personnes âgées en raison de la plus grande incidence de facteurs de risque et de mortalité chirurgicale hospitalière dans ce sous-ensemble de patients. Les facteurs démographiques, cliniques et opératoires ont été analysés, ainsi que la mortalité à 30 jours. L'analyse univariée a été exécutée avec le test de chi 2 . Les analyses multivariées ont été également exécutées avec les variables qui se sont avérées significatives dans l'analyse univariée. L'économie de santé et l'analyse du surcoût pour les deux groupes ont été estimées. Sur 72 réparations ouvertes d' AAAR, 44 patients (61%) avaient moins de 75 ans, et 28 (39%) 75 ans ou plus. L'âge moyen des patients était de 71 ans (intervalle de confiance [ic] 69,2-73,7, extrêmes 53-87). Vingt-cinq patients (35%, ic 27,6-51,2) sont décédés dans les 30 jours postopératoires. La mortalité à 30 jours chez les 28 patients âgés qui avaient subi la réparation chirurgicale ouverte était de 16 (57%, ic 48%-72%) comparées à 9 (20%, ic 12%-33%) sur 44 patients plus jeunes ( p < 0,001). Un âge de 75 ans ou plus et une créatinine sérique ≥0,150 mmol/L chez les patients âgés avec AAAR ( p < 0,01) ont été identifiés comme des facteurs de risque significatifs de mortalité opératoire. Nous n'avons pas rencontré de différence significative dans la distribution des autres facteurs de risque du groupe des patients âgés comparés au groupe des plus jeunes. Entre les survivants des deux groupes, il n'y avait aucune différence significative de durée de séjour hospitalier et de séjour en unité de soins intensifs. L'âge avancé (≥75) et la combinaison de créatininémie ≥0,150 mmol/Let un âge avancé étaient les seuls facteurs de risque préopératoires significatifs ( p < 0,05) dans notre étude monocentrique. Cependant, nous croyons que le traitement des AAAR peut être justifié chez les patients âgés. Dans notre expérience, la réparation chirurgicale ouverte de sauvetage a été réalisée dans 33% des cas chez des patients âgés de plus de 75 ans, avec un prix relativement bas de chaque vie, prévu à 40409€. Introduction L'indication d'une réparation de sauvetage des patients présentant un anévrysme de l'aorte abdominale rompu (AAAR) peut être complexe et chargée en émotion. Deux larges approches thérapeutiques de ces patients avec un AAAR existent : l'intervention au « tout-venant » ou une approche « plus sélective ». L'approche du « tout-venant » propose une intervention chirurgicale à chaque patient, indépendamment de son état ou de ses comorbidités. L'approche sélective implique une évaluation des facteurs pronostics opératoires et des comorbidités afin d'essayer d'identifier les patients présentant un espoir de succès peu réaliste. L'épidémiologie des AAA change. Best et al. 1 ont rapporté une augmentation constante de l'incidence des AAA urgents avec une augmentation associée de la mortalité ajustée à l'âge. L'incidence enregistrée des AAAR varie dans chaque région au Danemark. L'incidence nationale des AAA opérés et des AAAR par an a augmenté au cours des 10 dernières années au Danemark : celle pour les AAA opérés de façon élective est de 6 à 7/100000 et celle pour les AAAR est de 3,5 à 6/100000 ( http//www.karbase.dk ). La maladie rend le processus de vieillissement plus rapide ; cependant, nous nous rendons également compte que l'âge biologique est un concept relatif, qui n'est pas toujours conforme avec les données chronologiques. 2 En dépit des progrès récents de l'anesthésie, de la chirurgie, et des soins postopératoires, le chiffre élevé de mortalité a incité beaucoup de chirurgiens à douter que la réparation de AAAR devrait être proposée pour un sous-ensemble de patients présentant un mauvais état général. Afin de prendre cette décision difficile de façon plus objective, un certain nombre de systèmes de score ont été élaborés ; cependant, aucun d'entre eux ne s'est focalisé sur les points pratiques, qui peuvent être calculés en préopératoire devant un patient âgé présentant un AAAR. Est-il injustifié d'opérer un patient âgé d'un AAAR ? Que devrions-nous des patients âgés présentant un AAAR ? Pouvons-nous exclure de tels patients du traitement de l'AAAR ? Ces questions sont provocantes et quotidiennes pour les chirurgiens vasculaires. L'âge est l'un des facteurs de risque préopératoires de mortalité après la réparation d'un AAAR. Le taux de mortalité après réparation d'un AAAR chez les patients de plus de 80 ans, s'étend de 33 à 91 %. 3-7 D'une part, des réparations réussies d'AAAR ont été également rapportées pour des nonagénaires, indiquant qu'un traitement de ces patients ne devraient pas être récusé sur leur âge seul. Le but de cette étude était d'évaluer/déterminer les effets sur les patients, en se concentrant sur une prise de décision concernant les personnes âgées, et de comparer les résultats à court terme (30 jours) de la réparation d'AAAR pour les patients de moins de 75 ans et les patients âgés de 75 ans ou plus. Patients et méthodes L'étude était une analyse rétrospective, basée sur un grand nombre de données remplies de façon prospectives dans un registre. Le service de chirurgie vasculaire à l'hôpital universitaire de Copenhague, Rigshospitalet, est une unité tertiaire de référence soignant une population d'approximativement 1,4 million au Danemark oriental. La politique était que tous les patients avec un AAAR dans cette région étaient transférés dans notre centre. Pendant l'année 2005, du 1er janvier au 30 décembre, 72 patients ont été opérés pour AAAR. Tous les patients qui ont atteint notre hôpital vivant avec un AAAR dans cette période ont été opérés avec une politique du « tout-venant ». Les patients inclus de façon prospective ont été également assortis du diagnostic ICD-9 et enregistrés dans la base de données de chirurgie vasculaire nationale danoise (Danish karbase). 8 La base de données, ainsi que les registres hospitaliers, ont fourni les détails démographiques et les informations cliniques et opératoires pour tous les patients avec un AAAR. Nous avons défini un AAAR par la constatation chirurgicale d'un hématome retropéritonéal ou d'un saignement libre intrapéritonéal. Nous avons exclu les patients qui sont décédés aux urgences ou dans l'ambulance avant que l'intervention ait pu être essayée ( n = 2) ou qui présentaient des ruptures contenues ( n = 2), des fistules aorto-digestives ( n = 1), ou des anévrysmes suprarénaux et thoracoabdominaux ( n = 1). Il peut être courant que des sujets âgés ≥75 ans avec un AAAR soient considérés comme trop vieux en raison de la plus grande incidence de facteur de risque chirurgicaux dans ce sous-ensemble de patients. 9 L'analyse des caractéristiques de patients opérés (CPO) a été employée pour déterminer un âge seuil de 75 ans, en prévoyant la mortalité à 30 jours. Les patients ont été divisés en deux groupes, dans le but de clarifier la mortalité à court terme des AAAR chez les patients de 75 ans et plus, comparés à ceux de moins de 75 ans, et pour identifier les problèmes cliniques spécifiques chez les patients âgés. Les résultats ont été évalués en termes d'intervention chirurgicale, de mortalité de 30 jours, de longueur de séjour hospitalier, et de survie postopératoire à un an. Les comorbidités, les facteurs de risque préopératoires, les facteurs de risque à l'admission, et les facteurs de risque peropératoires dans ces deux groupes sont rapportés Tableau I . Gestion et Définitions Une fois le diagnostic d'AAAR fait, les patients externes étaient transportés en ambulance avec une équipe d'anesthésie vers notre salle d'opération (SO). Les patients qui venaient directement dans notre centre étaient transférés vers la SO aussi rapidement que possible pour l'opération. L'intervention chirurgicale était pas entreprise si le patient refusait la procédure ou si le patient avait une lésion maligne intraitable et disséminée. Un angioscanner était effectuée seulement en cas de doute diagnostic de rupture chez un patient stable présentant un anévrysme confirmé par échodoppler. Selon un nouveau protocole de transfusion dans notre département, tous les patients avec AAAR étaient transfusés de deux culots plaquettaires immédiatement à l'arrivée en SO puis à 30 minutes avant le déclampage aortique en association avec du plasma frais-congelé à un rapport de 1:1 par rapport à la quantité de globules rouges. 10 Une attention spécifique était portée aux données démographiques, aux facteurs de risques préopératoires et peropératoires (variables dépendantes du patient et du médecin), aux complications postopératoires, et aux résultats dans les deux groupes de patients. La mortalité était définie comme le décès à moins de 30 jours de l'opération, indépendamment de la cause. La créatininémie était déterminée sur le sang prélevé au patient à l'admission dans le premier hôpital. Nous avons choisi un taux préopératoire de créatininémie de 0,150 mmol/L comme seuil dans notre étude. La pression artérielle systolique (PAS) correspond à la PAS à l'admission dans notre département avant la chirurgie. La durée de transfert était le temps réel de transport du service externe après le diagnostic d'AAAR au moment de présentation en SO. Un antécédent d'épisodes de syncope était défini comme une « perte de conscience. » Les patients étaient définis en tant qu'ayant une hypertension ou une maladie pulmonaire seulement si ces antécédents étaient traités médicalement. Nous nous sommes concentrés sur les facteurs qui pourraient facilement être collectés dans le cadre de l'évaluation préopératoire en urgence, comme les antécédents d'accident vasculaire cérébral et de cardiopathie étant définis comme un infarctus myocardique aigu précédent, une revascularisation coronaire précédente, une angine de poitrine, une fibrillation artérielle, un arrêt cardiaque congestif, ou une opération valvulaire précédente (voir Tableau I ). La perte de sang peropératoire, bien que difficile à estimer, était mesurée par l'aspiration dans le drainage par aspiration. D'autres facteurs, y compris le niveau de clampage, la durée de séjour en unité de soins intensifs (USI), intrahospitalière, le décès peropératoire, nombre de culots globulaires transfusés, l'hémoglobinémie (HB) à l'admission en USI après l'opération, et le suivi à un an, ont été obtenus à partir de la base de données vasculaire danoise. Toutes les réparations ouvertes d'AAAR étaient réalisées par des spécialistes vasculaires. Le financement des hôpitaux danois se fait par le groupe national de diagnostique relatif (GDR). Le GDR est classé par diagnostic et procédure chirurgicale et donne une valeur prévue par les services d'hygiène danois. Puisque la majorité des procédures étaient compliquées, le GDR avec complications enregistrées était employé. Basé sur ces valeurs de GDR, le coût de chacun des 30 jours suivant la réparation chirurgicale chez les patients âgés a pu être estimé. La valeur du GDR de l'année 2005 était employée pour tous les patients. Analyse statistique Les résultats des deux groupes étaient comparés. Un test de Mann-Whitney était utilisé pour comparer les valeurs médianes, et les proportions étaient comparées et calculées par test de Chi 2 (Catherine N. Ball and Jeffrey Connor-Linton, Department of Linguistics, Georgetown University, Washington, D.C., Etats-Unis). La signification statistique était estimée pour p < 0,05. L'analyse de ROC était employée pour identifier une valeur seuil appropriée d'âge en prévoyant la mortalité postopératoire à 30 jours. Des régressions logistiques multiples étaient employées pour l'analyse multivariée pour évaluer simultanément les effets des facteurs de risque significatifs identifiés dans l'analyse univariée. Dans ces analyses nous avons ajusté l'âge, le taux de créatininémie, et la PAS comme X.Y et 0 ou 1 pour, respectivement, la mortalité à 30 jours ou la survie. La probabilité observée et l'odds ratio pour chaque niveau de X étaient calculés comme le rapport du nombre de Y = 1 entrée au nombre de Y = 0 entrée pour chaque niveau. L'odds ratio et les valeurs de p étaient calculés par des calculs simples de régression logistiques. Le risque relatif (RR), le nombre nécessaire pour traiter (NNT), et le coût du traitement hospitalier dans cette cohorte étaient estimés par le logiciel clinique et économique EpiMax (Health Decision Strategies, Princeton, NJ, Etats-Unis). Résultats Parmi les 72 cas de réparation ouverte d'AAAR infra ou juxtarénal, la mortalité à 30 jours était nettement influencée par un âge médian entre 75 et 79 ans. Le nombre de procédures dans les différents groupes d'âge selon la mortalité à 30 jours est présenté sur la Figure 1 . L'analyse univariée était basée sur l'âge (comme variable continue) contre la mortalité à 30 jours. Cela montrait une différence statistiquement significative. L'analyse de ROC dans cette étude prouvait que l'âge de plus de 75 donnait la plus grande surface sous la courbe pour prévoir la mortalité à 30 jours en postopératoire (aire sous la courbe 0,75, intervalle de confiance à 95% [ic] 0,72-0,78, l'erreur type 0,17, p < 0,001). L'âge moyen des patients était de 71 ans (ic 69,2-73,7, extrêmes 53-87), avec un rapport masculin/féminin approximativement de 8 : 1. Le groupe de 72 patients était divisé en 44 (61%) plus jeunes patients (53-74 ans) et 28 plus âgés (39%) ( Tableau I ). Vingt-cinq patients sont décédés à 30 jours (35%, ic 27,6-51,2), dont six (8%, ic 3,2-17,3) décédés pendant l'opération. Cinq décès postopératoires se sont produits dans les 24 premières heures. Sur 28 patients âgés (39%), huit (11%) avaient de 75 à 80 ans et 20 (28%) avaient 80 ans ou plus. La mortalité à 30 jours était de 75% pour les patients de 75-80 ans et de 50% pour les patients âgés de 80 ans ou plus ( Fig. 1 ). Les taux de mortalité à 30 jours pour les patients du groupe âgé étaient de 16 (57%, ic 48-72%), sensiblement plus élevé que le taux de mortalité de 9 (20%, ic 12-33%) dans le groupe plus jeune ( p < 0,001) ( Tableau II ). Les facteurs de risque significatifs identifiés par analyse univariée étaient alors employés dans une analyse multivariée au moyen d'une régression logistique simple avec le décès comme résultats pour prévoir la mortalité. L'analyse de régression logistique était répétée pour trouver les facteurs de risque indépendants significatifs chez les personnes âgées comparées aux groupes plus jeunes. Comme illustré dans le tableau III , l'âge ≥75 et le taux de créatininémie ≥0,150 mmol/L étaient les seuls facteurs de risque significatifs ( p < 0,05) dans la présente étude. La PAS, se rapportant à la PAS à l'admission (<90 mmHg), était significative dans l'analyse univariée mais pas dans l'analyse multivariée. Dans le groupe âgé avec un taux de créatininémie ≥0,150 mmol/L, nous avons eu 16 sur 23 (70%, ic 58-85%) décès à 30 jours ( Tableau II ). Presque 75% de nos patients ont eu une durée de transfert > 2 hr vers notre centre, à partir d'autres hôpitaux, de villes ou de pays périphériques. L'abdomen était ouvert par une longue incision médiane, et le contrôle de l'aorte sous-rénale était obtenu dans tous les cas sauf 10 (14%), nécessitant un premier clampage sus-rénal. Parmi les pontages implantés, 75% étaient des tubes droits et le reste des bifurqués. Le saignement peropératoire médian était de 6,1 L (0,6-20,0) dans le groupe plus jeune contre 6,3 L (1,0-27,0) dans le groupe âgé ( p < 0,076). L'HB (g/l) à l'admission en USI était de 123 (72-171) dans le groupe jeune comparé à 121 (105-134) dans le groupe âgé ( p < 0,077). Le nombre de reprises chirurgicales était de 8 dans le groupe jeune et de 5 dans le groupe âgé. Les RR et la relation univariée du taux de mortalité à 30 jours avec les variables cliniques dans ces deux groupes sont illustrés dans le tableau II . Il n'y avait aucune différence significative dans la distribution des autres facteurs de risque dans les groupes âgés et plus jeunes. Le séjour médian en USI pour tous les patients dans nos données était de 6,1 jours (0-33). La mortalité en USI était de 22% (ic 12,3-33,5). Pour les patients qui ont survécu, le séjour moyen en USI était de 10,3 jours (ic 7,2-13,2), avec une durée moyenne de la ventilation mécanique postopératoire de 9,5 jours (ic 7,1-12,2). L'insuffisance respiratoire (35%), l'insuffisance rénale (32%), et le choc septique (20%) étaient les complications postopératoires les plus fréquentes. Il n'y avait aucune différence significative dans la durée de séjour en USI entre les survivants des deux groupes. La durée de séjour hospitalier médiane pour tous les patients du groupe jeune était de 10,0 (1-86) contre 12 (1-42) jours pour le groupe âgé ( P < 0,07). La durée de séjour hospitalier pour les patients survivants était de 12,6 (ic 8,1-18,3). Six patients sont décédés au cours du suivi à 1 an après être sortis de notre hôpital. De ces derniers, quatre patients sont décédés après avoir été hospitalisés dans un autre service d'USI et deux sont décédés après avoir été renvoyés à la maison. Cinq sur six (83%) de ces patients sont morts en raison de complications liées à la réparation de l'AAA : un avec la fistule aorto-digestive, un avec une infection de prothèse avec du pus intra-abdominal, et trois avec une défaillance multiple d'organe. Les RR, la différence de risque (DR), et les NNT selon l'âge et le taux de créatininémie dans cette cohorte ont été également estimés. La DR a été estimé à 0,38 (0,157-0,575) avec un NNT prévu de 2,0 (1,74-6,34) dans le groupe âgé ( Tableau II ). Nous avons utilisés les valeurs de GDR pour estimer le coût postopératoire à 30 jours par vie. Le GDR est le coût moyen, qui dépend de deux paramètres diagnostiques ICD-9, par exemple, I.713 (AAAR), et du traitement, par exemple, KPDG10 (opération pour la AAA). Le coût estimé moyen du traitement à l'hôpital d'un AAAR était de 15350 € (GDR) en 2005 au Danemark. Le coût estimé postopératoire à 30 jours par vie pour les patients âgés dans notre étude était de 40409 € (GDR), et chez les patients âgés présentant une créatininémie ≥0,150 mmol/L, le coût a été estimé à 42838 € (GDR). Discussion Un âge de 75 ans ou plus et un taux de créatininémie ≥0,150 mmol/L chez les patients âgés présentant un AAAR ont été identifiés comme des facteurs de risque significatifs de mortalité chirurgicale dans notre étude. Les AAARs restent un problème difficile. Le traitement chirurgical de l'AAAR met à l'épreuve les ressources limitées du système de santé. Bien qu'un certain déclin ait été rapporté au cours des années, la mortalité opératoire globale est toujours entre 40 et 50%. 11 Les patients âgés ont une espérance de vie restreinte. Au Danemark en 2005-2006, l'espérance de vie pour des hommes âgés de 60, 65, 70, 75, 80, et 85 ans étaient de 18, 15,5, 11, 5, 6, et 4,8 ans, respectivement ( www.Danmarksstatistik.dk ). Pour les patients qui subissent une réparation d'AAA, le taux de survie à cinq ans est réduit comparé à une population assortie en âge (60-65%). 12 La mortalité excessive dans ce groupe de patient est essentiellement attribuable aux comorbidités associées, en particulier à la coronaropathie. 9 Cependant, la réparation d'AAAR chez les personnes âgées exige généralement une évaluation soigneuse de leur espérance de vie et de l'impact des complications chirurgicales pour ce sous-ensemble spécifique à haut risque. On peut se poser la question de savoir si ces patients ne devraient pas du tout être opérés pour un AAAR. La réparation est-elle vraiment la meilleure solution pour ces patients ? Un traitement palliatif est-il raisonnable ? Est-ce que les ressources nécessaires seront correctement utilisées ? Ces questions rhétoriques lancent un défi croissant aux chirurgiens vasculaires. À cet égard, les problèmes éthiques et l'analyse du coût peuvent être des composants importants dans le processus décisionnel. Certains pourraient argumenter que les aspects d'économie de santé sont peu appropriés ou que l'économie de santé n'a rien à faire dans la prise de décision pour un patient individuel (au moins pas encore). En outre, certains sont de l'opinion que la dépense engagée dans un traitement de réanimation intensive prolongée de patients âgés est substantiel et que ces ressources, idéalement, ne devraient pas être gaspillées en efforts futiles. Actuellement, comme les cliniciens sont de plus en plus obligés d'accepter une autonomie fiscale et une responsabilité budgétaire, il est important que l'utilisation des ressources de santé bénéficie non seulement au patient individuel mais également à l'ensemble du groupe plus large de tous les patients ayant accès aux soins. Ce rôle gestionnaire implique une conscience croissante des contraintes de coût dans les services cliniques, une conscience de la nécessité de rationaliser des ressources limitées, et le besoin de connaissance- à la fois au Danemark et dans le monde-des résultats réels d'une option thérapeutique proposée. En 2005, la politique de notre service était d'opérer tous les patients avec un AAAR ayant atteint l'hôpital vivant, qui ne refusait pas la chirurgie, et qui n'avait pas de tumeur maligne au stade terminal. Dans d'autres établissements, les patients sont sélectionnés en fonction de leur âge, de leur présentation, et de leurs comorbidités médicales. Une étude récente a montré que 97% des chirurgiens vasculaires Britanniques pratiquent une approche sélctive. 13 Beaucoup d'études ont essayé d'identifier des facteurs prédictifs indépendants de mortalité, mais il n'y a aucun système de score idéal pour l'évaluation préopératoire des patients âgés nécessitant une chirurgie de sauvetage d'un AAAR. Quelques systèmes de score préopératoires fournissent des évaluations approximatives du risque de mortalité, mais aucun ne s'avère efficace chez les individus âgés. Pourquoi avons-nous choisi 75 ans comme âge seuil ? Beaucoup d'articles ont été écrits au sujet des octogénaires, et certains peuvent penser que 75 ans est un âge plutôt jeune. L'utilisation seul de l'âge comme critères pour déterminer si des patients sont aptes à survivre à la chirurgie, s'est avéré inefficace dans quelques études. Dans des analyses multivariées, l'âge seul s'est avéré être un pauvre facteur prédictif de mortalité, de morbidité, ou de durée de séjour hospitalier. 14 Une étude Britanique 9 prouve que les patients âgés ont de mauvais résultats après une chirurgie en urgence, avec des taux de mortalité chez les patients de plus de 74 ans doublés par rapport à ceux âgés de 65 à 74 ans, étant donné qu'ils ont plus de comorbidités; et dans l'index de Hardman, l'âge supérieur à 76 ans était le premier facteur de risque. 15 Dans notre étude la gamme d'âge pour la mortalité à 30 jours était une distribution nettement autour d'un âge médian de 75 à 80 ans ( Fig. 1 ). L'analyse de ROC de notre série a prouvé que l'âge de 75 ans avait la plus grande aire sous la courbe pour prévoir la mortalité post-opératoire à 30 jours (un âge seuil). Naturellement, la dimension de l'échantillon est petite ce qui peut être un biais; mais avec les études ci-dessus et l'espérance de vie des hommes Danois à l'esprit, notre étude suggère qu'un patient masculin âgé de 75 ans et plus avec un AAAR devraient être considérés comme vieux. Il existe quelques autres systèmes de score de risque. Une étude de la Mayo Clinic a prouvé qu'un âge avancé, un score APACHE II élevé, un hématocrite initial bas, et un arrêt cardiaque préopératoire augmentent le taux de mortalité. 4 APACHE II est utilisé généralement pour évaluer les patients chirurgicaux en USI, où il a été conçu pour prévoir les résultats postopératoires, maisil a été rarement employé dans l'évaluation préopératoire. Le score APACHE II semble prévoir également correctement les résultats en occultant les points d'âge. 16 Goffi et al. 16 ont conclu que des personnes âgées en bon état général ne devraient pas se voir refuser une opération de sauvetage en raison de leur seul âge. Hardman et al. 15 ont passé en revue 154 patients et ont identifié cinq facteurs de risque préopératoires indépendants qui étaient associés à la mortalité : un âge >76 ans, une ischémie à l'électrocardiogramme, une Hb <9 g/dl, une créatininémie >0,19 mmol/L, et une perte de conscience. Ils ont également signalé que tous les patients qui présentaient trois variables ou plus sont décédés. En outre, Johnston et al. 17 ont constaté que les patients hypotendus avec une créatininémie augmentée avaient seulement 20% de chance de survie. Le score de Glasgow pour anévrysme (GAS), d'abord décrits en 1994, calcule un risque de mortalité pour un AAAR à partir de l'âge en années : +17 pour la présence d'un choc, +7 pour une coronaropathie, +10 pour une atteinte cérébrovasculaire, et +14 pour une insuffisance rénale. 18 Tous ces résultats suggèrent fortement que la mortalité est déterminée par la sévérité de l'agression physiologique et de la réserve physiologique du patient. Avec l'index de Hardman à l'esprit, certains pourraient prétendre que cette étude n'apporte aucun nouveau message. L'âge de 76 ans et l'insuffisance rénale sont des facteurs prédictifs bien connus de mortalité, inclus tous les deux dans l'index de Hardman. La différence la plus importante entre notre étude et celle de Hardman et d'al. 15 en est la conception, qui est une étude prospective comparative, longitudinale avec une politique du « tout-venant ». Dans notre étude nous nous sommes concentrés sur les patients âgés et leurs résultats, ce qui n'était pas le cas dans l'étude de Hardman et al. Notre étude est monocentrique, avec tous les patients présentant un AAAR de la région. Cela diminue le biais de sélection avant que les patients soient envoyés vers notre centre. En d'autres termes, nous croyons que les caractéristiques démographiques des deux groupes sont distribuées également dans cette étude. Elle est s'oppose ainsi à d'autres études, dans lesquelles les patients jeunes à haut risque ont été opérés localement et les patients âgés à haut risque ont été transférés vers un hôpital tertiaire. Pour 1480 patients qui ont eu un AAARs traité dans les hôpitaux de la Caroline du Nord, le facteur prédictif le plus fort de mortalité était l'âge > 65 ans, qui était associé à un taux de mortalité de >50%, sensiblement plus élevé que chez les patients plus jeunes. 19 Dans notre étude, 50% de la population témoin avait entre 65 et 75 ans, avec l'excellent résultat de 25% seulement (ic 18-32) de mortalité à 30 jours. Pourquoi une créatininémie ≥0,150 mmol/L ? Un taux préopératoire de créatininémie ≥ 0,15 mmol/L a été suggéré comme facteur prédictif de mortalité en cas d'AAA non rompus et rompus. 20 Il est courant qu'il y ait un déclin de 50 à 63% du taux de filtrage glomérulaire de l'âge de 30 à celui de 80 ans. 21 En dépit de cette diminution, la créatininémie reste dans les limites de la normale chez la personne âgée en bonne santé. Pour être conservateurs, nous avons choisi un taux de créatininémie de 0,150 mmol/L comme seuil. Dans cette étude 16 des 23 (70%) patients âgés présentant des taux de créatininémie ≥0,15 mmol/L sont morts dans l'hôpital après la réparation de leur AAAR. Le NNT prévu dans ce groupe était 2,2 (1,6-8,2). Les RR pour beaucoup d'autres facteurs pré-/per-operatoires, tels que le saignement >6 L, le clampage sus-rénal, des comorbidités ≥3, et une PAS préopératoire <90 mmHg, étaient supérieur à 1, comme illustré dans le tableau II ; mais il n'y avait aucune différence significative dans la distribution de ces facteurs de risque dans le groupe des personnes âgées (≥75 ans) comparées aux patients plus jeunes dans notre cohorte. Il faut cependant noter que la dimension relativement petite de notre échantillon pourrait être un biais en cette matière. La durée du séjour en USI et de ventilation chez les survivants peut être plus longue dans cette série comparée à d'autres études. Notre étude a été basée sur une politique du tout-venants, incluant les patients qui aurait pu être récusés pour une réparation de leur rupture en raison de comorbidités importantes. Comparé à d'autres séries, le taux de mortalité observé de 35% n'est pas mauvais du tout. La mortalité admise par convention pour les patients avec un AAAR qui atteignent l'hôpital est de l'ordre de 50 à 60%. La durée médiane de séjour hospitalier dans groupe jeune était de 10,0 (1 à 86) et de 12,0 (1 à 42) dans le groupe âgé ( p < 0,07), ce qui est tout à fait acceptable, gardant la politique de tout-venant à l'esprit. À notre connaissance, c'est la première étude qui compare des patients âgés 75 ans et plus à de plus jeunes patients après réparation ouverte d'AAAR, en se focalisant sur les patients âgés. Dans nos données nous avons 28 personnes âgées (39%), ce qui est tout à fait acceptable au cours d'une année. Concernant l'aspect économique des patients avec AAAR, nous n'avons trouvé qu'une étude. Une étude Norvégienne intéressante réalisée par Aune et al. 22 a porté sur toute la période de survie des octogénaires traités pour AAAR. Sur une période de 20 ans, 53 patients âgés de 80 ans ou plus ont été opérés pour un AAAR. La durée de survie a été estimée et liée aux valeurs de GDR afin d'estimer le coût de chaque année de vie gagnée par l'opération de ses patients. Les auteurs ont conclu que la mortalité opératoire pour les patients âgé >80 ans avec un AAAR est élevée (47%) mais que le prix de chaque année de vie gagnée est relativement faible. Le coût estimé par année de vie gagnée était de 6817,22 €. Ceci peut être comparé au coût par année de vie gagnée grâce à l'hémodialyse, estimé à au moins 50000 €. 23 En 2005, les autorités de Santé Danoises ont estimé le coût moyen d'une opération pour AAAR à 15350 € GDR comparé à une chirurgie élective pour AAA à 8500 € GDR. En ce qui concerne l'âge de 75 ans, nos données prouvent que le RD respectif est approximativement de 0,38 (0,157-0,575), avec un NNT prévu de 2,0 (1,74-6,34). Le coût estimé par vie après 30 jours postopératoires était de 40409 € (GDR) pour le patient âgé dans notre cohorte en 2005 comparé à 18880 € (GDR) dans le groupe jeune. Le coût précis de chaque opération évidemment varie et est difficile à calculer. C'est pourquoi nous avons basé notre calcul sur le coût GDR. En dépit des résultats de notre étude et des autres, il n'existe aucun consensus sur la façon d'utiliser ces données préopératoires. Bien que ces variables cliniques peuvent s'avérer utile, elles doivent être interprétées avec prudence et devraient n'être qu'un complément à la prise de décision clinique. Un anévrysme rompu est mortel dans presque tous les cas, à moins que le patient soit opéré avec succès. 24 C'est pourquoi le système de score devrait pouvoir différencier les patients âgés qui n'ont aucune chance de survie de ceux qui sont susceptibles de bénéficier de la chirurgie. Si nous avions fait le choix de ne pas opérer les patients âgés présentant une créatininémie préopératoire ≥0,150 mmol/L, sept patients auraient été récusés pour une opération de sauvetage. Tous ces sept patients sont sortis vivants de l'hôpital. Dans notre expérience, après un suivi d'un an, la réparation ouverte a été salvatrice dans 77% des patients plus jeunes que 75 ans, avec un coût prévu faible de 18880 €, et la réparation chirurgicale a été salvatrice dans 33% des patients âgés de 75 ans et plus avec un coût relativement faible pour chaque vie, prévu à 40409 € en 2005. Le traitement idéal d'un AAAR est sa prévention. Il existe des preuves d'une réduction significative de la mortalité par AAA chez les hommes âgés de 65 à 79 ans qui subissent un dépistage échographique. Sa rentabilité est peut être acceptable mais nécessite de plus amples analyses expertes. 25,26 Ces résultats doivent être pris en compte pour apprécier si un programme de dépistage de la population devrait être proposé. Le programme de dépistage a été mis en application au Royaume-Uni. Au Danemark nous attendons davantage d'analyse et d'approbations expertes des services de santé Danois. Jusqu'à aujourd'hui, il n'existe aucune évidence de haute qualité pour soutenir l'utilisation du traitement endovasculaire (EVAR) dans le traitement des AAAR. Cependant, l'évidence des études contrôlées prospectives sans randomisation, des études prospectives, et des séries rétrospectives suggère que l'EVAR est faisable chez des patients sélectionnés, avec des résultats comparables à la meilleure réparation chirurgicale ouverte conventionnelle pour le traitement des AAAR. En outre, l'EVAR chez des patients sélectionnés peut être associé à une tendance vers des réductions de perte sanguine, de durée de séjour en USI, et de mortalité. 27 La réparation ouverte est toujours la procédure prédominante pour les AAAR, et le nombre de procédures d'EVAR pour ce groupe est restreint en Europe. Le premier rapport de VASCUNET de 2007 sur les résultats opératoires pendant dix ans de 33000 patients présentant des anévrysmes aortiques dans six pays, Danemark (DK), Angleterre (R-U), Nouvelle Zélande (NZ), Australie (AST), Suède (SW), et Suisse (SWZ), avec 202 hôpitaux participants, a montré beaucoup moins de procédure EVAR pour AAAR dans ces pays. Les pourcentages d'EVAR utilisée pour tous les AAARs dans ces six pays jusqu'en 2006 étaient de DK = 0, R-U = 4, NZ = 5, SW = 10, AST = 5, et SWZ = 21. 28 Les résultats prometteurs de l'EVAR des les AAAR ont en plus le potentiel d'abaisser encore le coût de chaque vie gagnée, particulièrement chez les personnes âgées. Conclusion L'âge ≥75 ans et un taux de créatininémie ≥0,15 mmol/L étaient des facteurs de risque préopératoires significatifs en analyse multivariée ( p < 0,05) dans notre étude monocentrique. Cependant, cette seule conclusion ne représente pas un facteur pronostic digne de confiance des résultats individuels après réparation d'un AAAR. Les patients à haut risque peuvent malgré tout survivre à une réparation chirurgicale. Nous croyons que le traitement des AAAR peut être justifié dans le cas de patients âgés. Dans notre expérience, la réparation ouverte chirurgicale a permis le sauvetage d'un tiers des patients âgés de 75 ans et plus avec un coût relativement faible de chaque vie sauvée. La taille de l'échantillon est petite, et ceci peut limiter la validité des résultats ; et la décision finale de procéder à une réparation de sauvetage d'un AAAR chez un patient âgé reste au cas par cas entre le chirurgien et son patient. Remerciements Nous remercions la chef du secrétariat Lene Rasmussen (Department of Vascular Surgery, RH Copenhagen University Hospital) pour son aide dans la collecte des données. Nous remercions également tous les chirurgiens vasculaires de l'hôpital universitaire Rigshospitalet de Copenhague pour leur contribution, qui a mené à l'accomplissement de cette étude. Références 1 V.A. Best J.F. Price F.G. Fowkes Persistent increase in the incidence of abdominal aortic aneurysm in Scotland, 1981-2000 Br J Surg 90 2003 1510 1515 2 S. Shahidi J. Devlen Medical students' attitudes to and knowledge of the aged Med Educ 27 1993 286 288 3 P.J. O'Hara N.R. Hertzer L.P. Krajewski Ten-year experience with abdominal aortic aneurysm repair in octogenarians: early results and late outcome J Vasc Surg 21 1995 830 837 4 A.A. Noel P. Gloviczki K.J. Cherry Jr. Ruptured abdominal aortic aneurysms: the excessive mortality rate of conventional repair J Vasc Surg 34 2001 41 46 5 M. Heikkinen J.P. Salenius O. Auvinen Ruptured abdominal aortic aneurysm in a well-defined geographic area J Vasc Surg 36 2002 291 296 6 P. Visser G.J. Akkersdijk J.D. Blankensteijn In-hospital operative mortality of ruptured abdominal aortic aneurysm: a population based analysis of 5593 patients in the Netherlands over a 10-year period Eur. J Vasc Endovasc Surg 30 2005 359 364 7 H. Bengtson D. Berqvist Ruptured abdominal aortic aneurysm: a population-based study J Vasc Surg 18 1993 74 80 8 L.P. Jensen Annual report 2005 from the Danish Vascular Registry, version 3 Hellerup: Danish Vascular Registry 2006 9 A.P. Barlow Z. Zarifa R.G. Shillito Surgery in a geriatric population Ann R Coll Surg. Engl 71 1989 110 410 10 P.I. Johansson J. Stensbale I. Rosenberg Proactive administration of platelets and plasma for patients with ruptured abdominal aortic aneurysm: evaluating a chance in transfusion practice Transfusion 47 2007 593 598 11 M.J. Brown A.J. Sutton P.R. Bell A meta-analysis of 50 years of ruptured abdominal aortic aneurysm repair Br J Surg 89 2002 714 730 12 M. Al-Omran S. Verma F. Lindsay Thomas Clinical decision making for endovascular repair of abdominal aortic aneurysm Circulation 110 2004 517 523 13 D.F. Hewin W.B. Campbell Ruptured aortic aneurysm: the decision not to operate Ann R Coll Surg. Engl 80 1998 221 225 14 J.J. Arenal M. Bengoechea-Beeby Mortality associated with emergency abdominal surgery in the elderly Can J Surg 46 2003 111 116 15 D.T. Hardman C.M. Fisher M.L. Patel Ruptured abdominal aortic aneurysm: who should be offered surgery? J Vasc Surg 23 1996 123 129 16 L. Goffi V. Saba R. Ghiselli Preoperative APACH II and ASA scores in patients having major general surgical operations: prognostic value and potential clinical applications Eur J Surg 165 1999 730 735 17 K.W. Johnston Canadian Society for Vascular Surgery Aneurysm Study Group. Ruptured abdominal aortic aneurysm: 6 year follow-up results of a multi-center prospective study J Vasc Surg 19 1994 888 900 18 A.K. Samy G. Murray G. MacBain Prospective evaluation of the Glasgow Aneurysm Score JR Coll Surg. Edinb 41 1996 105 107 19 R. Rutledge D.W. Oller A.A. Meyer A statewide, population based, time-series analysis of the outcome of rupture abdominal aortic aneurysms Ann Surg 223 1996 492 505 20 J.C. Chen H.D. Hildebrand A.J. Salvian Predictors of death in nonruptured and ruptured abdominal aortic aneurysm in men Br J Surg 87 2000 750 753 21 R.D. Lindeman J. Tobin N.W. Shock Longitudinal studies on the rate of decline in renal function with age J Am Geriatr Soc 33 1985 278 285 22 S. Aune E. Laxdal G. Pedersen Life gain related to cost of repair of ruptured abdominal aortic aneurysm in octogenarians Eur J Vasc Endovasc Surg 27 2004 299 304 23 W.C. Winkelmayaer M.C. Weinstein M.A. Mittleman Health economic evaluations: the special case of end stage renal disease treatment Med Decis Making 22 2002 417 430 24 P.S. Olsen S. Sørensen T.V. Schroeder Surgery of ruptured abdominal aortic aneurysm. Are the results compatible with the effort? Ugeskr. Læger 153 1991 2482 2485 25 A.B. Wilmink C.R. Quik C.S. Hubbard The influence of screening on the incidence of rupture abdominal aortic aneurysms J Vasc Surg 30 1999 203 208 26 Multicenter Aneurysm Screening Study Group Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS). cost effectiveness analysis of screening for abdominal aortic aneurysm based on four-year results from randomized controlled trial BMJ 325 2002 1135 27 M. Dillon C. Cardwell P.H. Blair Endovascular treatment for ruptured abdominal aortic aneurysm Cochrane Database Syst Rev 1 2007 CD005261 28 Gibbons C, Bjorck M, Jensen LP. First VASCUNET database report, 2007.