Pertes de substance osseuse à la main et au poignet traitées en urgence par technique de la membrane induite (technique de Masquelet)

Les auteurs rapportent une évaluation prospective de 11 cas de réalisation de technique de Masquelet (membrane auto-induite) en urgence devant un problème de perte de substance osseuse au moins égale au quart du segment osseux considéré sur un doigt viable. Dix hommes et une femme, d’âge moyen 48,7 ans (extrêmes 17 à 72 ans) ont présenté une mutilation digitale mais avec conservation de la pulpe. Huit cas de fractures ouvertes des doigts avec perte de substance osseuse et des téguments et trois ostéoarthrites (pouce, poignet, cinquième doigt [D5]) ont été traités par parage, couverture à la demande, stabilisation osseuse interne et réalisation en urgence du premier temps de la technique de membrane induite (mise en place d’une entretoise [spacer] en ciment type polymère de méthyl méthacrylate [PMMA] sans antibiotiques, comblant la perte de substance). Lors du deuxième temps (à deux mois), à l’ablation de l’entretoise en ciment, une autogreffe spongieuse radiale (neuf cas), iliaque (un cas), un substitut osseux (un cas) ont permis de combler la perte de substance en étant mis en place dans la chambre ainsi créée par le ciment. La consolidation a pu être appréciée chez chaque patient grâce à une évaluation radiographique et scanographique. L’échec était défini comme une non-consolidation à un an ou la persistance à un mois du sepsis. Deux échecs ont été notés (une amputation de la deuxième phalange [P2] et de la troisième phalange [P3] du cinquième doigt [D5] demandée par le patient, une absence de croissance osseuse de la deuxième du phalange de l’index). Aucune complication infectieuse n’a été notée et tous les cas septiques ont été guéris. Les neuf cas ont consolidé avec un délai moyen de 4,1 mois (extrêmes trois à 12 mois). Un cas de biopsie a pu être réalisé mettant en évidence du matériel osseux au sein de la structure formée dans la membrane. Masquelet a rapporté son expérience de la reconstruction osseuse diaphysaire, avec création d’une membrane à corps étranger permettant l’utilisation d’autogreffe spongieuse libre, sans lyse de celle-ci grâce à la chambre ainsi créée. Les travaux sur l’animal de Pellissier et de Viateau ont démontré les capacités de cette membrane : sécrétion de facteurs de croissance (VEGF, TGFbêta1, BMP2), capacités inductrices osseuses des lignées cellulaires présentes. Ces travaux sur l’animal menés a posteriori ont confirmé l’expérience clinique chez l’humain obtenue par des équipes différentes. Si plusieurs auteurs ont tenté de réaliser des membranes artificielles poreuses évitant les deux temps de la technique de Masquelet, cette membrane induite par le spacer en ciment semble être à l’origine d’une ostéo-induction en jouant le rôle d’un néopérioste (apparition de corticales de novo). L’utilisation de cette technique simple et transmissible dans des cas en urgence est possible et permet de conserver un membre fonctionnel en raccourcissant la durée du traitement dans ces cas difficiles. Elle évite les greffes osseuses microvascularisées toujours incertaines en terrain septique et toujours risquées et fastidieuses en urgence. Elle permet une excision osseuse à la demande sans restriction au vu des capacités de reconstruction qu’elle offre.