Accouchement du siège par voie vaginale: évolution de l'acceptabilité par les obstétriciens et les patientes

Patientes et méthodes Cette étude rétrospective a inclus toutes les patientes ayant accouché à terme d'un fœtus unique en présentation du siège entre janvier 1998 et décembre 2004 dans une maternité de niveau 3. Toutes avaient fait l'objet d'une évaluation préalable par un score regroupant cinq critères : âge maternel, parité, antécédents obstétricaux, radiopelvimétrie et confrontation céphalopelvienne. L'obstétricien était libre de suivre ou non les indications proposées par le score et devait recueillir le consentement de la patiente après information. Nous avons recueilli le mode d'accouchement et différents paramètres néonatals. Résultats Parmi les 200 cas recensés, le taux de césarienne s'est significativement élevé au fil du temps (de 52 % en 1998 à 80 % en 2004 [ p = 0,002]) alors que l'état néonatal et la proportion de scores favorables n'étaient pas statistiquement différents. Cette augmentation du recours à la césarienne est surtout induite par le refus croissant de la voie vaginale par la patiente ( p = 0,001) tandis que la tendance au refus par l'équipe obstétricale n'est pas significative ( p = 0,3). Discussion et conclusion L'augmentation du recours à la césarienne en cas de présentation du siège dans une équipe disposant d'une évaluation systématique préalable repose surtout sur le refus de la patiente de la voie vaginale. Ce changement de pratique ne s'accompagne pas d'une amélioration de l'état néonatal. Abstract Objective To investigate the influence of obstetrician and patient respectively on mode of delivery in case of breech presentation at term. Patients and methods This retrospective study included all women with a singleton pregnancy in a breech presentation delivered at term in a tertiary care maternity unit from January 1998 to December 2004. Mode of delivery was suggested by a score based on maternal age, parity, obstetrical past history, radiopelvimetry and cephalopelvic confrontation. The obstetrician was free to follow or not the score indication and patient's informed consent was required concerning the mode of delivery. Our main outcome measurements were mode of delivery and neonatal parameters. Results Two hundred cases were identified. Elective cesarean section increased progressively (from 52% in 1998 to 80% in 2004 [ P = 0,002]). Neonatal status and proportion of score in favour of vaginal birth remained stable during the study period. The rise in cesarean section rate was mainly due to patient's request ( P = 0,001) whereas the trend of obstetrician in favour of cesarean did not reach significance ( P = 0,3). Discussion and conclusion The rise of elective cesarean section for term breech delivery in a maternity unit using a predefinite score is mainly induced by patient's request. This evolution has no effect on neonatal status. Mots clés Accouchement du siège Score de siège Voie d'accouchement Consentement de la patiente Keywords Breech delivery Breech score Mode of delivery Patient's consent 1 Introduction La fréquence des présentations du siège à terme est de 3 à 4 % se répartissant en deux tiers de siège décomplété et un tiers de siège complet [1] . Le mode d'accouchement en cas de présentation du siège à terme est très controversé puisque l'accouchement par voie basse serait associé à un risque de morbidité et de mortalité néonatales trois à quatre fois plus important [2] . L'essai prospectif randomisé de Hannah et al. publié en 2000 a même conduit ses auteurs à recommander la réalisation systématique d'une césarienne prophylactique [3] . Dans le même temps, le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) donnait ses recommandations pour la pratique clinique : « il n'y a pas de données actuelles suffisantes pour réaliser systématiquement une césarienne en cas de présentation du siège. Bien qu'il n'existe pas d'étude ayant un niveau de preuve suffisant, des critères optimaux d'acceptabilité de la voie basse ont été définis par des comités d'experts : radiopelvimétrie normale, absence de déflexion de la tête fœtale, estimation pondérale entre 2500 et 3800 g, siège décomplété mode des fesses, accord de la patiente » [4] . Ces critères sont repris dans différents scores de siège destinés à sélectionner les patientes pouvant faire l'objet d'une tentative de voie basse [5] . À la maternité de l'Hôtel-Dieu du CHU de Clermont-Ferrand (Pr B. Jacquetin), nous disposons d'un score de siège mis au point localement depuis 1979 ( Fig. 1 ). L'évaluation de la pertinence de ce score a été réalisée sur 529 cas de siège entre 1982 et 1995 et ne retrouvait aucun décès néonatal parmi les singletons nés à terme sans malformation pour un taux de césarienne prophylactique de 45 % et un taux de césarienne en cours de travail de 18 % [6] . Le but de notre étude est d'évaluer l'évolution de nos pratiques obstétricales à l'égard de l'accouchement du siège et d'apprécier l'influence respective de l'obstétricien et de la patiente dans le choix de la voie d'accouchement en fonction de notre score de siège. 2 Patientes et méthodes Nous avons mené une étude rétrospective du 1 er janvier 1998 au 31 décembre 2004 à la maternité de l'Hôtel-Dieu, CHU de Clermont-Ferrand (Pr Jacquetin). Ont été incluses toutes les patientes accouchant à partir de 37 semaines d'aménorrhée (SA) d'un fœtus unique en présentation du siège (complet, décomplété et semi-décomplété). Nous avons exclu : les morts fœtales in utero, les interruptions médicales de grossesse, les fœtus porteurs de malformations diagnostiquées en anténatal et toutes les patientes porteuses de malformations utérines connues. Sur la période de l'étude, notre prise en charge en cas de présentation du siège à terme comportait la proposition systématique d'une version par manœuvre externe (VME). En cas d'échec ou de refus de la VME, la patiente faisait l'objet d'une évaluation par notre score de siège qui comportait cinq critères : l'âge maternel, la parité, les antécédents obstétricaux, les données de la radiopelvimétrie, la confrontation céphalopelvienne ( Fig. 1 ). La valeur du score était obtenue par l'addition des cotations obtenues pour chaque critère. La patiente était informée de la valeur du score par l'obstétricien senior ayant réalisé l'évaluation (chef de clinique ou praticien hospitalier) et une information sur les modalités d'accouchement du siège par voie vaginale lui était délivrée systématiquement (attente de l'entrée en travail spontané, respect de la poche des eaux, nécessité d'une phase de dilatation cervicale rapide, proposition systématique d'une analgésie péridurale, obstétricien, anesthésiste et pédiatre présents à l'expulsion en raison du recours fréquent à des manœuvres obstétricales). Si le score était strictement inférieur à 9, la voie vaginale était autorisée. En cas de score de siège supérieur ou égal à 9, la césarienne prophylactique était proposée. Cependant, l'obstétricien pouvait proposer la voie vaginale en cas de score défavorable si les conditions mécaniques lui semblaient satisfaisantes. À l'inverse, depuis l'étude de Hannah et al. (octobre 2000), les patientes étaient informées que nous acceptions de réaliser une césarienne à leur demande même en cas de score de siège favorable. En cas d'utérus cicatriciel sans épreuve utérine préalable (césarienne pour la grossesse précédente ou myomectomie), l'équipe obstétricale proposait une césarienne conformément à une pratique très répandue (90 % selon [7] ). En cas de voie vaginale acceptée, nous attendions l'entrée en travail spontané mais un déclenchement était possible en cas de rupture prématurée des membranes. Tout accouchement du siège se passait en présence de l'obstétricien senior, de l'anesthésiste et du pédiatre. L'accouchement était mené selon la technique de Vermelin ou avec une assistance au dégagement des bras et de la tête (manœuvres de Lovset ou Suzor puis manœuvre de Bracht). En cas de césarienne programmée, celle-ci se pratiquait entre 38 et 39 SA. Nous avons étudié l'évolution au fil du temps de la concordance entre les résultats du score de siège, la proposition de l'obstétricien et la demande de la patiente quant à la voie d'accouchement. Nous avons recueilli le mode d'accouchement définitif et l'état néonatal reflété par la valeur du score d'Apgar (< 7–5 minutes), le pH à l'artère ombilicale (pH < 7,15) et la nécessité d'un transfert en unité de néonatologie. L'analyse statistique a été réalisée au département d'information médicale du CHU de Clermont-Ferrand avec le logiciel SAS ® version 8.02. L'évolution au cours des années a été analysée par le test de tendance de Cochran-Armitage. Une différence a été considérée comme statistiquement significative si le degré de significativité p était inférieur à 0,05. 3 Résultats Sur la période de l'étude, nous avons recensé 200 dossiers correspondant à nos critères d'inclusion pour un total de 9964 accouchements, soit 2 % de présentation du siège persistant après proposition de la VME. Il s'agissait de sièges décomplétés dans 133 cas (67 %), de sièges complets dans 56 cas (28 %), de sièges semi-décomplétés dans deux cas (1 %) et non précisés dans neuf cas (4 %). L'âge maternel moyen était de 29,3 ± 5,5 ans. La répartition des patientes selon les critères d'âge maternel et de parité est présentée dans le Tableau 1 . La proportion d'utérus cicatriciel était de 12 %. Les modalités d'accouchement sont présentées dans le Tableau 2 . Une césarienne prophylactique a été pratiquée dans 128 cas (64 %). La naissance a eu lieu par voie vaginale dans 65 cas (32 %), tandis qu'une césarienne en cours de travail a été réalisée dans sept cas (4 %) portant les chances de succès d'une tentative de voie vaginale à 90 %. Pour les 135 césariennes réalisées, 124 ont été pratiquées avec une anesthésie locorégionale (92 %) et 11 sous anesthésie générale (8 %). Pour les 65 naissances par voie vaginale, une analgésie péridurale a été réalisée dans 58 cas (90 %), une épisiotomie dans 51 cas (79 %), une aide à l'expulsion par manœuvre dans 58 cas (90 %) et aucune extraction instrumentale n'a été rapportée. Le poids moyen des enfants à la naissance était de 3004 ± 431 g. Aucun décès néonatal ni maternel n'a été observé. Nous avons retrouvé un score d'Apgar strictement inférieur à 7 à cinq minutes dans 12 cas (6 %). Il s'agissait d'accouchement par voie basse dans neuf cas, de césarienne prophylactique dans deux cas et d'une césarienne en cours de travail. Parmi ces 12 cas, deux présentaient un pH à l'artère ombilicale strictement inférieur à 7,15 justifiant un transfert en soins intensifs de néonatalogie pour l'un d'entre eux (détresse respiratoire). Le transfert en unité de néonatalogie ou de réanimation pédiatrique a été nécessaire dans 23 cas (12 %) ( Tableau 3 ). Il s'agissait d'enfants nés par voie vaginale dans sept cas et d'enfants nés par césarienne dans 16 cas : 15 césariennes prophylactiques et une césarienne en urgence avant travail pour rupture des membranes avec liquide teinté et rythme cardiaque fœtal suspect. Les motifs de transfert étaient un retard de croissance intra-utérin dans dix cas (43 %), une détresse respiratoire dans neuf cas (39 %), un syndrome de sevrage dans deux cas (9 %), un cas d'allo-immunisation fœtomaternelle anti-D et un cas de fracture du fémur (extraction difficile lors d'une césarienne). L'évolution de la répartition des naissances par césarienne versus voie vaginale est présentée sur la Fig. 2 . Le test de Cochran-Armitage confirme une augmentation significative du recours à la césarienne qui passe de 52 % en 1998 à 80 % en 2004 ( p = 0,002). En revanche, la proportion de scores de siège favorables à la voie vaginale est stable au fil du temps ( p = 0,9). Sur la durée de l'étude, il n'y a pas de modification statistiquement significative des scores d'Apgar inférieur à 7 à cinq minutes ni du taux de transfert vers des structures pédiatriques. Dans 20 cas (10 %), la proposition de voie d'accouchement faite par l'obstétricien ne respectait pas les indications du score de siège ( Tableau 4 ). Ainsi, une césarienne a été proposée dans 12 cas alors que le score était inférieur à 9. Il s'agissait d'une suspicion de retard de croissance intra-utérin dans six cas avec confirmation postnatale pour quatre d'entre eux, un cas d'oligoamnios sévère, une condylomatose vulvaire floride, un fœtus avec diamètre bipariétal mesuré à 90 mm pour un diamètre bisciatique à 90 mm (bipariétal néonatal à 91 mm), une allo-immunisation fœtomaternelle sévère de type anti-D, une rupture des membranes avant travail et une suspicion de circulaire du cordon non confirmée en cours de césarienne. Dans huit cas, la voie vaginale a été retenue alors que le score de siège était supérieur ou égal à 9 conduisant à cinq naissances par voie vaginale et trois césariennes en cours de travail. Ce non-respect du score était argumenté par une entrée en travail spontané avec impression clinique favorable dans sept cas et par la négligence délibérée des critères âge maternel et parité qui rendaient le score défavorable dans un cas. L'acceptation de la voie vaginale par l'obstétricien en cas de score favorable et en l'absence de cicatrice utérine a une tendance à la diminution mais sans atteindre la significativité ( p = 0,3) ( Fig. 3 ). Aucune patiente n'a exigé l'accouchement par voie vaginale en cas de score défavorable. Dans 21 cas (10 %), une césarienne a été pratiquée à la demande de la patiente alors que le score était favorable ( Tableau 4 ). Cette pratique ne s'est rencontrée qu'une fois avant 2000 alors qu'elle représente 20 % des césariennes prophylactiques à partir de cette date. L'acceptation de la voie vaginale par la patiente en cas de score favorable et en l'absence de cicatrice utérine a diminué de manière significative au cours du temps ( p = 0,001), de même que l'acceptation de la voie vaginale par la patiente en cas d'avis favorable de l'obstétricien (de plus de 90 % en 1998 et 1999 à moins de 60 % depuis 2003) [ p = 0,0003]. 4 Discussion Notre étude montre que le recours à la césarienne est une pratique de plus en plus fréquente en cas de présentation du siège sur singleton à terme. Cette augmentation n'est pas le fait d'une détérioration des conditions obstétricales telles que les évalue objectivement le score de siège mais elle est liée à un renoncement plus fréquent de la patiente même en cas d'avis favorable de l'obstétricien. Ce changement d'attitude ne s'accompagne pas d'une modification significative de l'état de santé des nouveau-nés, dont le pronostic est très satisfaisant quel que soit le mode de naissance, lorsque les critères habituels d'acceptation de la voie vaginale sont respectés. Comme le rappellent très clairement les recommandations pour la pratique clinique de 2000, il n'y a pas de données suffisantes pour réaliser systématiquement une césarienne en cas de présentation du siège (NP5) [4] . L'utilisation d'un score de siège mis au point dans notre service a eu l'avantage de nous permettre de disposer de données objectives pour l'acceptation de la voie vaginale. En se fondant sur le recueil de ces données, il était possible d'étudier les variations d'attitude obstétricale et d'en identifier les déterminants. Comme attendu, les valeurs du score restaient stables au fil du temps, ce qui nous a incité à chercher ailleurs les raisons de l'augmentation significative du recours à la césarienne. Les travaux de Hannah et al. ont animé le débat sur la voie d'accouchement à privilégier en cas de présentation du siège [3] . Son essai randomisé multicentrique conduisait à proposer la réalisation d'une césarienne systématique. Très rapidement, de nombreux praticiens ont adhéré à cette proposition [8] . Toutefois, les pratiques décrites dans l'essai étaient éloignées des pratiques françaises amenant le CNGOF à proposer de ne pas modifier à la hâte nos attitudes [9] . Il nous est malgré tout apparu nécessaire de modifier l'information donnée aux patientes et nous avons choisi de leur signaler qu'elles pouvaient solliciter une césarienne même en présence de conditions obstétricales favorables. Cette attitude a favorisé la demande de césarienne prophylactique puisque près de 20 % des césariennes réalisées depuis 2000 sont dictées par le choix maternel alors que les critères obstétricaux sont favorables à la voie vaginale. L'information donnée aux patientes n'insiste, sans doute, pas suffisamment sur le fait que cette augmentation du taux de césarienne ne s'accompagne pas d'une amélioration significative de l'état néonatal chez des enfants dont le tri par le score nous permet déjà d'assurer un bon pronostic. L'absence de différence de morbimortalité néonatale entre la naissance par voie vaginale ou par césarienne prophylactique a été observée dans l'étude PREMODA de même que dans d'autres séries [10–13] . L'évaluation du devenir à deux ans, des enfants inclus dans l'étude de Whyte et al., montre également l'absence de différence pour le développement moteur et cognitif quelle que soit la voie d'accouchement [14] . Si la césarienne prophylactique dispose d'une faible morbidité, elle conduit à générer un utérus cicatriciel susceptible de compliquer les prises en charge obstétricales ultérieures [4,15] . Cette inflation des utérus cicatriciels est repérable sur notre série qui fait état de 12 % d'utérus cicatriciels tandis que l'évaluation réalisée dans notre service sur une population identique entre 1982 et 1995 n'en comptait que 10 % [6] . La diminution d'acceptation de la voie vaginale par l'obstétricien n'apparaît pas statistiquement significative mais la tendance est réelle. La réticence de l'obstétricien est assurément alimentée par la crainte du risque médicolégal mais aussi par les difficultés à acquérir la maîtrise des manœuvres sur siège compte tenu de la faible proportion de voie vaginale. Ce dernier aspect est un facteur limitant très sérieux qui pourrait progressivement limiter la pratique de la voie vaginale à quelques équipes ayant eu la volonté de conserver ce savoir-faire. Les renoncements médicaux à la voie vaginale reposent régulièrement sur des arguments qui ne se vérifient pas tels qu'une suspicion de retard de croissance ou un doute sur une malposition funiculaire. Il apparaît que l'inflation du recours à la césarienne est surtout induite par la demande de la patiente. Cette sollicitation en faveur de la césarienne prophylactique a fait son apparition dans notre service à partir des années 2000, date de la modification du contenu de l'information dispensée par les professionnels (annonce de l'acceptation de la césarienne en cas de demande de la patiente). 5 Conclusion Ce travail confirme que l'augmentation du recours à la césarienne en cas de présentation du siège à terme ne s'accompagne pas d'une amélioration significative de l'état néonatal dans un service respectant des critères obstétricaux pour l'acceptation de la voie vaginale. Cette évolution des pratiques repose essentiellement sur la demande des usagers en faveur de la césarienne. Références [1] D. Broche D. Riethmuller C. Vidal J. Sautiere J. Schaal R. Maillet Obstetric and perinatal outcomes of a disreputable presentation: the nonfrank breech J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris) 34 2005 781 788 [2] M. Cheng M. Hannah Breech delivery at term: a critical review of the literature Obstet. Gynecol. 82 1993 605 618 [3] M. Hannah W. Hannah S. Hewson E. Hodnett S. Saigal A. Willan Planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group Lancet 356 2000 1375 1383 [4] B. Carbonne R. Frydman F. Goffinet F. Pierre D. Subtil CNGOF Recommandations pour la pratique clinique. Césarienne : conséquences et indications J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris) 29 2000 9 108 [5] F. Puech La présentation du siège J. Lansac G. Body Pratique de l'accouchement 1992 SIMEP Paris 95 107 [6] S. Denoix Décision de la voie d'accouchement dans les présentations du siège simple à terme : évaluation d'un protocole à propos de 529 cas 1997 Université d'Auvergne Clermont-Ferrand [7] F. Vendittelli S. Roche J. Pons N. Mamelle Obstétriciens du Réseau sentinelle AUDIPOG Breech presentation at term: a survey on obstetrical practice in France and a search for a homogeneous attitude associated with lower neonatal risk J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris) 31 2002 577 588 [8] K. Hogle L. Kilburn S. Hewson A. Gafni R. Wall M. Hannah Impact of the international term breech trial on clinical practice and concerns: a survey of centre collaborators J. Obstet. Gynaecol. Can. 25 2003 14 16 [9] B. Carbonne F. Goffinet G. Breart R. Frydman B. Maria S. Uzan The debate on breech presentation: delivery of breech presentations: the position of the National College of French Gynecologists J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris) 30 2001 191 192 [10] B. Carbonne Hannah's term breech trial: for whom the bell tolls? Gynecol. Obstet. Fertil. 34 2006 677 678 [11] F. Vendittelli J. Pons D. Lemery N. Mamelle Obstetricians of the AUDIPOG Sentinel Network. The term breech presentation: neonatal results and obstetric practices in France Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 125 2006 176 184 [12] M. Alarab C. Regan M. O'Connell D. Keane C. O'Herlihy M. Foley Singleton vaginal breech delivery at term: still a safe option Obstet. Gynecol. 103 2004 407 412 [13] L. Haheim S. Albrechtsen L. Berge P. Bordahl T. Egeland T. Henriksen Breech birth at term: vaginal delivery or elective cesarean section? A systematic review of the literature by a Norwegian review team Acta Obstet. Gynecol. Scand. 83 2004 126 130 [14] H. Whyte M. Hannah S. Saigal W. Hannah S. Hewson K. Amankwah Outcomes of children at 2 years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the International Randomized Term Breech Trial Am. J. Obstet. Gynecol. 191 2004 864 871 [15] M. Martel C. MacKinnon Clinical Practice Obstetrics Committee Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth J. Obstet. Gynaecol. Can. 27 2005 164 188