Évaluation et traitement des plaies pénétrantes du rein

Le traumatisme pénétrant du rein est moins fréquent que le traumatisme fermé. Toutefois, son incidence a augmenté au cours des dernières décennies en raison de l'accroissement de la violence urbaine. Les principales causes de traumatisme pénétrant sont les plaies par arme blanche et par arme à feu, avec une proportion de lésions rénales plus importante dans le deuxième cas. Le traitement du traumatisme rénal a évolué au cours de ces dernières années. Auparavant, l'exploration chirurgicale était d'emblée indiquée dans la plupart des cas, ce qui était associé à un taux élevé de néphrectomies. Actuellement, le développement des nouvelles techniques de diagnostic par imagerie disponibles dans les services d'urgence permet, dans certains cas, l'abstention thérapeutique, avec une surveillance stricte des patients, afin de préserver le rein. Le principal examen diagnostique est la tomodensitométrie (TDM) avec injection de produit de contraste, qui permet de classer correctement les lésions rénales et de choisir à tout moment la meilleure stratégie de prise en charge initiale. Devant un traumatisme pénétrant, le premier pas consiste à évaluer l'état hémodynamique du patient. En cas d'instabilité hémodynamique, il faut réaliser une exploration chirurgicale immédiate. Si, en revanche, l'état du patient est stable, il faut réaliser une TDM avec des images tardives. Les lésions rénales des grades I et II justifient l'abstention thérapeutique. Les lésions des grades III et IV associées à d'autres lésions intrapéritonéales nécessitant la réalisation d'une laparotomie d'urgence s'explorent chirurgicalement et relèvent de la reconstruction ou de la néphrectomie. La plupart des lésions de grade IV avec atteinte du hile rénal et des lésions de grade V relèvent également du traitement chirurgical. Les lésions rénales mineures justifient l'abstention thérapeutique avec une surveillance du patient qui comporte des déterminations successives du taux d'hémoglobine et de l'hématocrite, ainsi que des examens TDM ou échographiques pour suivre l'évolution de la lésion et détecter d'éventuels urinomes ou saignements prolongés. La diminution progressive de l'hématocrite et les fistules artérioveineuses doivent être traitées initialement par embolisation. Les fistules urinaires persistantes en cas d'abstention thérapeutique seront traitées, si nécessaire, par cathétérisme urétéral et drainage percutané de l'urinome.