Évaluation de la TEP au 18F-FDG dans l’exploration de la récidive des carcinomes colorectaux

Résultats La récidive a été confirmée pour 50 examens par l’histologie ( n = 32), le suivi radiologique ( n = 14) et clinique ( n = 4). Au terme du suivi, 20 patients étaient décédés de l’évolution carcinologique. Au niveau patient, les sensibilités, spécificités et exactitudes étaient de 90, 90 et 90 % pour la TEP-FDG et de 74, 50 et 70 % pour la TDM. Les informations complémentaires apportées par la TEP-FDG ont modifié l’attitude thérapeutique dans 18 cas (30 %). En analyse univariée, la positivité de la TEP-FDG, la présence d’au moins une lésion hépatique ou d’au moins deux lésions ganglionnaires en TEP-FDG ainsi que la présence d’au moins deux lésions hépatiques en TDM ont été des facteurs péjoratifs sur la survie globale. La présence d’au moins deux lésions hépatiques en TEP-FDG a été le seul facteur pronostique péjoratif indépendant en analyse multivariée. Conclusion Ces résultats confirment l’impact important de la TEP au 18F-FDG dans le choix de la stratégie thérapeutique à adopter en cas de récidive suspectée de carcinome colorectal. Abstract Purpose The aim of the study was to evaluate the diagnostic performance, the prognosis factors and the therapeutic impact of 18F-FDG positron emission tomography (FDG-PET) in the detection of recurrent colorectal cancers. Methods Sixty PET/CT with 18F-FDG and CT were performed in 52 patients, at the Paul Papin cancer center between 2003 and 2005, following suspicion of colorectal cancer relapse. The FDG-PET impact on the clinical management was studied by examination of multidisciplinary concertations results. Survival analysis were realized with a mean follow up of 2.2 years. Results Recurrence was confirmed for 50 explorations by histologic ( n = 32), radiologic ( n = 14) or clinical ( n = 4) findings. Twenty patients died during the time of the study. On a patient based analysis, FDG-PET sensitivity, specificity and overall accuracy were 90, 90, 90% respectively compared with 74, 50 and 70% for CT. FDG-PET changed the clinical management in 18 cases (30%). A positive FDG-PET signal, more than one hepatic lesion, more than two lymph node lesions detected on FDG-PET and more than two hepatic lesions on CT were characterized as bad prognostic factors for survival. Multivariate analysis showed that the only independent bad prognostic factor was the FDG-PET detection of more than two liver lesions. Conclusion These results confirmed the important impact of FDG-PET in the clinical management of patients with a suspected recurrence of colorectal cancer. Mots clés Cancer colorectal TEP FDG Récidive Keywords Colorectal cancer PET FDG Recurrence 1 Introduction Avec une incidence d’environ 36 000 nouveaux cas par an en France, les carcinomes colorectaux sont au troisième rang des néoplasies (15 % de l’ensemble des cancers) [1] . L’augmentation de l’incidence (60 % entre 1980 et 2000), en partie liée au vieillissement de la population, et le coût des traitements ont un impact majeur en santé publique. La prise en charge chirurgicale, parfois précédée d’une radiothérapie ou d’une radio-chimiothérapie concomitante pour les carcinomes rectaux, est le traitement de référence des formes non métastatiques d’emblée. Selon le degré d’extension de la maladie, le geste chirurgical peut être complété par une chimiothérapie adjuvante. La récidive du carcinome colorectal survient chez 30 à 40 % des patients dans les deux premières années du suivi post-thérapeutique [2,3] . La détection précoce et la localisation topographique précise de la récidive permettent d’optimiser la prise en charge thérapeutique et la survie des patients. En particulier, la résection d’une métastase isolée ou d’une récidive locale améliore la survie à long terme [4,5] . À l’issue du bilan conventionnel d’imagerie, environ un quart des patients pourra bénéficier à nouveau d’une prise en charge chirurgicale curative [6] . L’utilisation en routine clinique de la tomographie à émission de positons au 18F-FDG (TEP-FDG), éventuellement couplée à un scanner (TEP/TDM), permet d’améliorer la stadification des patients, soit en identifiant de nouvelles localisations secondaires méconnues (sur-stadification), soit en minimisant ou en excluant la récidive (sous-stadification). Il a été démontré que l’apport supplémentaire de la TEP-FDG modifiait dans 25 à 65 % des cas la prise en charge thérapeutique [7–9] . Le but de notre étude a été d’évaluer les performances, l’impact pronostique et l’impact thérapeutique de la TEP-FDG chez des patients suspects de récidive de carcinome colorectal. 2 Matériels et méthodes 2.1 Patients Cette étude rétrospective a recensé tous les patients suivis au centre Paul Papin et adressés dans le service de médecine nucléaire, entre octobre 2003 et octobre 2005, pour la réalisation d’un examen TEP-FDG dans le cadre d’une suspicion de récidive de carcinome colorectal (établie par les médecins oncologues devant les données cliniques, biologiques et d’imagerie). Onze patients présentant un autre antécédent carcinologique ont été exclus. Tous les patients inclus avaient bénéficié d’un examen tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominopelvien récent avec injection de produit de contraste iodé. 2.2 Examen TEP/TDM L’examen a été réalisé avec une caméra TEP couplée à un scanner huit barrettes (Discovery ST, GE). Les données en émission ont été acquises en mode 2D, de la base du crâne à mi-cuisse (en moyenne six pas de 15 cm). Les acquisitions ont été réalisées 60 à 90 minutes après l’injection intraveineuse de 5 MBq/kg de 18F-FDG chez des patients à jeun depuis plus de six heures. Les données ont été reconstruites en un volume de coupes de 3,3 mm d’épaisseur. 2.3 Analyse des données Le résultat des examens a été déterminé, au niveau patient, par la lecture des comptes rendus des examens TEP-FDG et TDM. Le nombre et la localisation des sites (local, ganglionnaire, hépatique, péritonéal, pulmonaire, osseux…) de récidive ont été répertoriés et la positivité de l’examen a été définie par la présence d’au moins une lésion hypermétabolique suspecte décrite dans le compte rendu de l’examen TEP-FDG. La modification de l’attitude thérapeutique a été évaluée par la comparaison entre le traitement proposé aux réunions de concertation pluridisciplinaire avant et après la date de réalisation de la TEP-FDG. Le devenir des patients a été déterminé par la relecture des comptes rendus des consultations ultérieures à la réalisation de la TEP-FDG. La récidive a été établie par l’oncologue, au décours du suivi, par la preuve histologique ou, à défaut, sur des arguments cliniques, radiologiques et/ou biologiques. 2.4 Analyse statistique La méthode de Kaplan-Meier a permis d’estimer le taux de survie globale et sans récidive. La représentation graphique des courbes de survie a permis de vérifier que l’hypothèse des risques proportionnels était acceptable. La comparaison des courbes de survie, selon la présence ou non des facteurs pronostiques potentiels étudiés, a été effectuée par le test du Log-Rank. En analyse univariée, les variables suivantes ont été testées : l’âge, la localisation et l’extension de la tumeur primitive, le type histologique, le résultat global de la TEP-FDG et de la TDM, les sites et le nombre de lésions en TEP-FDG et en TDM. Une analyse multivariée a été réalisée en incluant l’âge et les trois variables les plus représentatives en analyse univariée ( p < 0,20) selon le modèle de régression semi-paramétrique à risques proportionnels de Cox. 3 Résultats Cinquante-deux patients (25 hommes, 27 femmes), âgés en moyenne de 61,7 ans, ont été inclus dans l’étude pour un total de 60 examens TEP-FDG analysés. Les principales caractéristiques des patients sont reportées dans le Tableau 1 . La récidive a été confirmée pour 50 examens avec une preuve histologique ( n = 32) ou par le suivi radiologique ( n = 14) et clinique ( n = 4). Le suivi moyen des patients après l’examen TEP a été de 2,2 ± 0,56 ans. 3.1 Performances des examens Au niveau patient ( Tableau 2 ), la TEP-FDG a permis d’établir un diagnostic correct de récidive pour 90 % des examens contre 70 % pour la TDM. Les valeurs de sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive (VPP) et valeur prédictive négative (VPN) étaient respectivement de 90, 90, 98 et 64 % pour la TEP-FDG contre 74, 50, 88 et 28 % pour la TDM. La TEP-FDG s’est révélée faussement positive chez un seul patient qui présentait un hypermétabolisme ganglionnaire rétropéritonéal. Le suivi n’a pas confirmé la récidive avec une baisse des marqueurs biologiques et l’absence d’évolutivité radioclinique. Cinq examens TEP-FDG étaient faussement négatifs : poumon ( n = 1), péritoine ( n = 1), poumon et péritoine ( n = 1), ganglion rétropéritonéal ( n = 1) et pancréas ( n = 1). La TDM n’a redressé aucune erreur diagnostique de la TEP-FDG alors, qu’inversement, la TEP-FDG a permis de corriger huit erreurs diagnostiques de la TDM. Trois récidives confirmées ultérieurement n’ont cependant pas été diagnostiquées par la combinaison des deux examens. La sensibilité de la TEP-FDG pour le sous-type histologique mucineux ( n = 9) a été mesurée à 83 % avec une spécificité de 100 %. En cas de suspicion biologique de récidive (élévation de l’antigène carcinoembryonnaire [ACE] et/ou du CA 19-9), associée ou non à des anomalies en TDM ( n = 19), la sensibilité de la TEP-FDG (80 %) était supérieure à celle de la TDM (27 %) alors que les deux examens ont montré une spécificité identique, égale à 75 %. Lors de l’analyse descriptive par site de récidive, la TEP-FDG a mis en évidence plus de lésions que la TDM, sauf au niveau pulmonaire ( Tableau 3 ). 3.2 Modification de la prise en charge L’attitude thérapeutique a été modifiée par la TEP-FDG dans 30 % des cas ( n = 18). Le diagnostic de récidive établi par la TEP-FDG a permis la mise en place, en remplacement d’une surveillance simple, d’une chimiothérapie chez quatre patients et d’une chirurgie à but curatif chez cinq autres patients. La découverte d’une extension métastatique plus importante en TEP-FDG (sur-stadification) a récusé chirurgicalement trois patients et a permis d’effectuer une chirurgie considérée complète (avec exérèse des sites de récidive méconnus sur la TDM) chez trois autres patients. Dans les cas d’une extension moindre que sur la TDM (sous-stadification), un patient avec des lésions pulmonaires observées en TDM, considérées au final comme séquellaires en TEP-FDG, a bénéficié d’une amputation abdomino-périnéale pour récidive locale d’un carcinome rectal. Chez les deux autres patients, l’absence d’anomalie en TEP-FDG a conduit à une simple surveillance malgré la présence de lésions suspectes en TDM, sans récidive au terme d’un suivi de 19 et 33 mois. 3.3 Analyse de la survie Au dernier suivi, 32 patients étaient vivants (23 récidives en cours de traitement, neuf absences de récidive) et 20 patients étaient décédés des suites de l’évolution carcinologique. Aucun patient de l’étude n’est décédé d’une affection intercurrente. 3.3.1 Survie globale en analyse univariée En TEP-FDG, la positivité de l’examen ( p < 0,05), la présence d’au moins une lésion hépatique ( p < 0,05) (et, de manière statistiquement plus forte, d’au moins deux lésions hépatiques [ p < 0,001]) et d’au moins deux lésions ganglionnaires ( p < 0,05) étaient les variables prédictives d’une moindre survie. En TDM, la seule variable pronostique péjorative était la présence d’au moins deux lésions hépatiques ( p < 0,05). La positivité de l’examen n’était pas une variable significative ( p = 0,13). 3.3.2 Survie globale en analyse multivariée Les variables incluses comprenaient l’âge, la présence d’au moins deux lésions hépatiques en TEP-FDG, la présence d’au moins deux lésions hépatiques en TDM et d’au moins deux lésions ganglionnaires en TEP-FDG. La seule variable pronostique indépendante significative a été la présence d’au moins deux lésions hépatiques en TEP-FDG ( p < 0,001). 3.3.3 Taux de survie globale Les taux de survie globale à un an, deux ans et trois ans ont été ( Fig. 1 ) : • de 85, 64 et 44 % en cas de TEP-FDG positive ; • de 100, 100 et 100 % en cas de TEP-FDG négative ; • de 87, 68 et 44 % en cas de TDM positive ; • de 92, 84, 84 % en cas de TDM négative. 3.3.4 Taux de survie sans récidive Les taux de survie sans récidive à trois ans ont été de 75 % en cas de TEP-FDG négative et de 31 % en cas de TDM négative. Si une discordance existait entre le résultat des deux examens, l’analyse statistique de la survie sans récidive a montré que la positivité de l’examen TEP-FDG était un facteur prédictif de récidive plus puissant que celle de l’examen TDM ( p = 0,01) ( Fig. 2 ). 4 Discussion Les données de la littérature soulignent l’intérêt de la TEP-FDG dans l’évaluation de la récidive des carcinomes colorectaux du fait de son excellente valeur diagnostique et de son impact majeur sur la décision thérapeutique [10] . Dans notre étude, nous avons retrouvé une sensibilité de détection de 90 % et une spécificité de 90 %. La sensibilité retrouvée est proche de la moyenne des sensibilités rapportées (97 % ; IC 95 % : 95–99) dans la méta-analyse de 11 articles réalisée par Huebner et al. [11] . En revanche, nous avons retrouvé dans notre population une meilleure spécificité (90 % versus 76 %) qui pourrait être en rapport avec l’utilisation d’une caméra TEP/TDM. En effet, les études faisant l’objet de cette méta-analyse sont antérieures à 2000 et concernent uniquement des examens réalisés sur une caméra TEP non couplée à un scanner. Or, il a été montré depuis que l’utilisation d’une imagerie hybride TEP/TDM améliore les performances de l’examen [12,13] . Votrubova et al. ont comparé les performances de la TEP-FDG seule et de la TEP/TDM pour la détection de la récidive du carcinome colorectal [14] . Ils ont montré une amélioration de la sensibilité et de la spécificité avec l’imagerie hybride (88 et 94 % versus 82 et 88 %), ce qui corrobore notre hypothèse. Dans notre population, la sensibilité et la spécificité de la TDM pour la détection de la récidive du cancer colorectal ont été mesurées respectivement à 74 et 50 %. Ces valeurs sont inférieures à celles habituellement retrouvées dans la littérature. En effet, dans les études incluant d’importants effectifs (toutes récidives prises en compte), la sensibilité varie entre 78 et 87 % et la spécificité entre 50 et 91 % [15–18] . Deux facteurs pourraient expliquer, au moins en partie, les moindres performances de la TDM observées dans notre série. D’une part, le délai entre l’examen TDM et la TEP-FDG était en moyenne de 47,5 jours mais dépassait 100 jours dans cinq cas. D’autre part, seuls les patients chez lesquels persistait un doute diagnostique après la réalisation de la TDM ont bénéficié d’une TEP-FDG et ont pu être inclus dans notre étude. Du fait de leur hypo-cellularité, la sensibilité de la TEP-FDG pour les carcinomes mucineux est moins bonne (58 %) que pour les autres types histologiques (92 %) [7,19] . Dans notre étude, la sensibilité de la TEP-FDG pour le sous-type histologique mucineux était plus élevée (83 %), mais cette tendance est peu significative compte tenu du faible effectif de patients concernés ( n = 9). De manière générale, la sensibilité de la TEP-FDG pour la détection des métastases pulmonaires de petite taille est moins bonne que celle de la TDM (effets de volume partiel, mouvements respiratoires). Cette particularité a été confirmée dans notre étude puisque le poumon était le seul site où la TEP-FDG a mis en évidence moins de lésions suspectes que la TDM. Cependant, la présence d’une lésion pulmonaire sans hypermétabolisme significatif avait été décrite dans de nombreux comptes rendus avec la mise en avant des limites de la TEP-FDG à ce niveau. Selon les critères de positivité retenus pour la TEP-FDG (hypermétabolisme significatif à l’analyse visuelle), les nodules pulmonaires infracentimétriques non hypermétaboliques n’ont pas été retenus pour l’étude. La sensibilité au niveau pulmonaire peut donc être améliorée par la prise en compte des anomalies TDM (examen systématique en fenêtre parenchymateuse) de la TEP/TDM. Nous avons observé une modification de la prise en charge thérapeutique des patients dans 30 % des cas, suite à la réalisation de la TEP-FDG. Cette valeur est identique à celle rapportée dans la méta-analyse de Huebner et al. et confirme l’impact important de l’examen TEP-FDG dans cette indication [11] . L’analyse de la survie globale a montré qu’aucun des 12 patients avec une TEP-FDG initiale négative n’était décédé au bout de trois ans de suivi. Cela suggère qu’une TEP-FDG négative pourrait être un facteur de bon pronostic chez les patients suspects de récidive de cancer colorectal, indépendamment des données cliniques, biologiques et radiologiques. Cet aspect mériterait d’être étudié sur une plus grande population de patients et en tenant compte, par ailleurs, des traitements entrepris après le diagnostic de récidive. 5 Conclusion Notre étude confirme l’intérêt de la TEP-FDG dans le choix de la meilleure stratégie thérapeutique chez les patients suspects de récidive de cancer colorectal. Par ailleurs, la négativité de l’examen TEP-FDG pourrait constituer, dans cette situation, un facteur pronostique favorable indépendant. Références [1] Website. Ligue contre le cancer – Institut national du cancer. Registres français des cancers. [2] D.I. Obrand P.H. Gordon Incidence and patterns of recurrence following curative resection for colorectal carcinoma Dis Colon Rectum 40 1997 15 24 [3] M. Huguier S. Houry A. Barrier Local recurrence of cancer of the rectum Am J Surg 182 2001 437 439 [4] S.J. Brister B. de Varennes P.H. Gordon N.M. Sheiner J. 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