Monitoring der Blutgerinnung bei großen Leberoperationen

Nahezu die Hälfte der frühen Todesfälle nach Leberresektionen werden durch Blutungen verursacht. Neben dem chirurgischen Trauma sind vor allem Gerinnungsstörungen auf dem Boden präoperativ bestehender Einschränkungen der Leberfunktion für perioperative Blutungen verantwortlich. Typische hämostaseologische Auswirkungen von Leberfunktionsstörungen sind eine gestörte Synthese hepatogener Gerinnungsfaktoren und -inhibitoren, eine verminderte Thrombozytenzahl und -funktion sowie eine reduzierte Clearance-Funktion des hepatischen retikuloendothelialen Systems (RES, von Kupffersche Sternzellen) für aktivierte Gerinnungsfaktoren. Transfusion von Blutkomponenten kann die Koagulopathie verstärken, da das als Stabilisator enthaltene Zitrat nur unzureichend hepatisch metabolisiert wird. Chirurgische Blutungen führen zum Verlust pro- und antikoagulatorischer Faktoren sowie zur Gerinnungsaktivierung. Die Blutungsneigung wird noch verstärkt durch eine Hyperfibrinolyse, die durch Freisetzung von Tissue Plasminogen Activator (primäre Hyperfibrinolyse) sowie durch überschießende Aktivierung der plasmatischen Gerinnung (sekundäre Hyperfibrinolyse) induziert werden kann. Der frühzeitigen Diagnose und Therapie von Gerinnungsstörungen kommt daher bei chirurgischen Eingriffen an der Leber besondere Bedeutung zu. In operativen Zentren, an denen regelmäßig große Leberoperationen durchgeführt werden, sollte die Messung der wichtigsten Parameter zu jeder Zeit möglich sein. Hierzu gehören für die Erfassung der sekundären Hämostase die Prothrombinzeit (Quick-Test), die partielle Thromboplastinzeit (PTT), die Fibrinogenkonzentration sowie Antithrombin III als wichtigster Inhibitor. Indikatoren einer Hyperfibrinolyse sind D-Dimer, Fibrin- und Fibrinogen-Spaltprodukte; am sichersten wird sie jedoch mit Hilfe der Thrombelastographie diagnostiziert. Störungen der primären Hämostase können häufig nur sehr grob anhand der Thrombozytenzahl abgeschätzt werden. Die Messung der Blutungszeit und des Blutungsvolumens ex vivo ermöglicht hingegen eine exakte Quantifizierung der Thrombozytenfunktion und stellt eine wertvolle Ergänzung dar.