Cryoconservation ovarienne : problèmes cliniques et éthiques. A propos d'une série de cas d'autoconservation de tissu ovarien

Résultats Dans notre étude, la moyenne d'âge des patientes était de 17 ± 5,5 ans et la médiane de 14 ans [13–24]. Huit patientes étaient mineures (11 ± 3 ans). Les indications d'autoconservations étaient surtout hématologiques ( n = 9). Plus de la moitié des patientes ( n = 8) avait subi un traitement anticancéreux avant la cryoconservation ovarienne. Discussion et conclusion La cryoconservation ovarienne est une technique encore récente en médecine de la reproduction. Le devenir du tissu ovarien après décongélation, avec ses différentes techniques de greffe, n'est pas consensuel. La recherche expérimentale est toujours indispensable pour améliorer les protocoles cliniques de congélation et de greffe ovarienne. Abstract Objective An early ovarian failure and sterility, on patients often still young, may result from some of the anticancerous treatments. Ovarian cryopreservation is a research way for fertility restoration on patients who will have gonadotoxic treatment. The aim of our work was to study the cases of ovarian tissue preserved in our Department, enabling us to assess the clinical and ethical problems of this technique. Patients and methods A retrospective study was conducted from January 2001 onwards up to October 2005, on 14 patients, whose ovarian cortex was frozen our the University Fertility Center (Hôpital de la Conception, Marseille, France). Results In our study, the patients' average age was 17 ± 5.5 and the median was 14 years [13–24]. Eight patients were under 18 (11 ± 3-years-old). The cryopreservation indications were especially haematological ( N = 9). More than half of the patients ( N = 8) had undergone a gonadotoxic treatment before ovarian cryopreservation. Discussion and conclusion Ovarian cryopreservation is still a recent technology in reproductive medicine. The future of ovarian tissue after thawing, with its different techniques of autograft, is still not consensual. Experimental research remains essential to improve the freezing protocols and ovarian transplant in human medicine. Mots clés Cancer Insuffisance ovarienne précoce Infertilité Cryoconservation ovarienne Éthique Keywords Cancer Early ovarian failure Infertility Ovarian cryopreservation Ethics 1 Introduction Les progrès en cancérologie ont permis l'amélioration spectaculaire de la survie après cancer, notamment avec l'intensification des traitements anticancéreux. Une étude épidémiologique estime qu'en 2010, un adulte sur 250 sera un survivant d'un cancer traité dans l'enfance [1] . Ainsi, le désir d'enfant et de maternité s'est naturellement imposé chez ces jeunes femmes traitées. Cependant, les ovaires sont très sensibles à certains traitements anticancéreux, tels que les chimiothérapies par alkylants ou les radiothérapies à fortes doses, qui vont par la suite entraîner une insuffisance ovarienne précoce [2,3] . Avant la mise en route d'un traitement gonadotoxique, les moyens de préservation de la fonction ovarienne sont limités : ● les transpositions ovariennes chirurgicales ne protègent que de la radiothérapie, et encore de manière imparfaite [4]  ; ● la congélation d'embryons est soumise aux lois de Bioéthique relatives à l'Assistance médicale à la procréation (AMP). Elle impose ainsi un projet parental. La tentative de fécondation in vitro nécessaire à la congélation entraînerait de plus un retard à la mise en route d'un traitement anticancéreux ; ● concernant la congélation d'ovocytes obtenus après induction de l'ovulation, bien que des naissances aient été décrites dans l'espèce humaine, cette technique n'est encore qu'expérimentale [5] . De plus, ces deux dernières techniques ne sont pas applicables chez l'enfant ; ● la cryoconservation de tissu ovarien, réalisée avant tout traitement cytotoxique, présenterait plusieurs avantages par rapport à la congélation d'embryons ou d'ovocytes [6,7] . Le cortex ovarien contient beaucoup de follicules primordiaux. Le prélèvement peut être fait à tout moment du cycle par des techniques simples de cœlioscopie. Les follicules primordiaux sont moins sensibles à la congélation que les follicules plus matures. En cas de cryoconservation de tissu ovarien, la maturation des ovocytes immatures en ovocytes fécondables après décongélation est un prérequis indispensable. Plusieurs voies de recherche sont actuellement exploitées dans ce sens [8]  : autogreffes ovariennes [9,10] , maturation folliculaire in vitro [11] , encore au stade de la recherche fondamentale, et xénogreffe chez un receveur animal (par exemple le rat) en vue de la maturation de follicules d'origine humaine [12] . Quelques équipes ont publié ces dernières années des résultats prometteurs en médecine humaine de greffe de tissu ovarien après cryoconservation. C'est l'équipe belge de J. Donnez qui a annoncé en septembre 2004 la première naissance après autoconservation ovarienne [13] . Une seconde naissance humaine a ensuite été rapportée au mois de juillet 2005 par Meirow et al. après greffe de cortex ovarien [14] . Actuellement, de nombreuses équipes pratiquent en France des prélèvements de tissu ovarien en vue d'une cryoconservation. Ces cryoconservations ovariennes ont lieu, jusqu'à aujourd'hui, dans le cadre de protocoles de recherche soumis au CCPPRB. L'article L. 2141-11 de la loi de Bioéthique n o  2004-800 du 6 août 2004 stipule que « en vue de la réalisation ultérieure d'une assistance médicale à la procréation, toute personne peut bénéficier du recueil et de la conservation de ses gamètes ou de tissu germinal (…), lorsqu'une prise en charge médicale est susceptible d'altérer sa fertilité (…) ». Si cette loi rend théoriquement possible la cryoconservation ovarienne en dehors de protocoles de recherche, le décret d'application est à ce jour en attente. Notre travail s'est s'intéressé aux patientes dont du tissu ovarien a été conservé au sein de notre service. Notre but a été d'entreprendre une réflexion sur les problèmes cliniques et éthiques de la cryoconservation ovarienne. Ainsi, les problèmes éthiques rencontrés au cours de notre pratique clinique ont été discutés de façon multidisciplinaire au sein d'une commission d'éthique. 2 Patientes et méthodes Notre étude, rétrospective, s'est intéressée aux cas d'autoconservation de tissu ovarien du CECOS du centre d'Assistance médicale à la procréation (CPMA) de l'hôpital de la Conception à Marseille entre janvier 2001 et octobre 2005. 2.1 Sélection des patientes Les critères de sélection, la prise en charge des patientes et les protocoles de prélèvement et de conservation du tissu ovarien ont été préalablement établis et soumis au Comité consultatif de protection des personnes dans la recherche biomédicale (CCPPRB) du Limousin, le 21 septembre 2000 selon la loi n o  88-1138 (Huriet–Sérusclat). Ce protocole d'étude clinicobiologique multicentrique avec bénéfice direct pour la patiente est coordonné par Y. Aubard (CHU de Limoges). Le bien-fondé de l'indication de chaque prélèvement a été analysé de manière pluridisciplinaire par les médecins cancérologues prenant en charge la patiente, les gynécologues et les biologistes de la reproduction. Lorsqu'une jeune femme ou une jeune fille pouvait prétendre bénéficier d'une congélation de tissu ovarien, elle était reçue en consultation par le chirurgien responsable du prélèvement et par le biologiste responsable de la cryoconservation. Une information éclairée a été donnée oralement et par écrit. Le document écrit fourni a servi de protocole d'accord, et était signé par la patiente si elle était majeure ou par les parents dans le cas contraire. 2.2 Critères d'inclusion Les patientes incluses dans ce protocole devaient répondre à plusieurs critères : ● l'indication de prélèvement devait être acceptée à l'unanimité par les médecins oncologues, biologistes et gynécologues. Notre équipe a choisi, de façon multidisciplinaire et en l'état actuel de la science, de n'accepter l'indication de prélèvement en vue d'une cryoconservation ovarienne qu'en cas de traitement stérilisant définitif, et de ne prélever dans ce cas qu'un seul ovaire ; ● la patiente devait avoir le désir de préserver sa fertilité. Elle devait comprendre la procédure, et avoir accepté et signé la feuille de consentement ; ● pour les mineures, l'accord des deux parents ou du tuteur légal, titulaire de l'autorité parentale était indispensable. Bien que mineure, si l'enfant était en âge de comprendre, son avis était pris en compte avant la réalisation d'une autoconservation ovarienne ; ● un bilan infectieux devait avoir été réalisé, comprenant des sérologies CMV, hépatite B, hépatite C, VIH, syphilis. 2.3 Critères d'exclusion Les patientes étaient exclues du protocole d'étude dans les cas suivants : ● patiente non en état de comprendre l'étude et sa finalité, sauf pour les enfants (cf. critères d'inclusion) ; ● patiente de plus de 35 ans ; ● patiente présentant une contre-indication à l'anesthésie générale, ou une contre-indication opératoire (ex : grande insuffisance cardiaque et/ou respiratoire). 2.4 Prélèvement du tissu ovarien Le prélèvement ovarien était réalisé en première intention sous cœlioscopie. L'ovariectomie n'a été envisagée par laparotomie qu'en cas de contre-indication à la cœliochirurgie, ou sinon dans le même temps opératoire qu'une éventuelle laparotomie indiquée pour les besoins du traitement. Une fois l'ovaire libéré et extrait, il était immédiatement mis dans un tube contenant un milieu de transport (milieu de Leibovitz, Eurobio, Les Ulis, France) puis placé dans un container à 4 °C et confié à l'équipe chargée de sa préparation pour la congélation. Le délai maximal entre le prélèvement et la congélation a été fixé à une heure. 2.5 Protocole de congélation du cortex ovarien L'ovaire était ensuite préparé dans du milieu de Leibovitz (Eurobio, Les Ulis, France), sous hotte dans des conditions d'asepsie chirurgicale, afin d'obtenir plusieurs fragments de cortex destinés à être congelés, de taille variant de 0,5 à 1 cm 2 . Un fragment de cortex et un fragment de médullaire ovarienne ont été systématiquement réservés pour une étude anatomopathologique à la recherche de cellules néoplasiques. Les fragments de cortex à congeler étaient chacun transférés avec 1 ml de solution de congélation dans des cryotubes de 2 ml (Cryovial ® , Federal Industries, Plymouth, États-Unis) préalablement refroidis à 4 °C. Les cryoprotecteurs utilisés étaient 1,5 M de DMSO (Sigma Aldrich, Saint-Louis, États-Unis) et 1 M de sucrose (Sigma Aldrich, Saint-Louis, États-Unis). Le milieu de congélation contenant les cryoprotecteurs et une solution de transport à base de milieu de Leibovitz L-15 (Eurobio, Les Ulis, France) et de sérum décomplémenté de la patiente, était préparé la veille de l'intervention. Un protocole de congélation lente a été effectué à l'aide d'un congélateur programmable (Kryo 560-16, Planer plc, UK). 2.6 Abord des problèmes éthiques concernant la cryoconservation ovarienne La cryoconservation ovarienne a soulevé de nombreuses questions éthiques au cours de notre pratique clinique. Ces questions ont été débattues au sein d'une commission organisée par l'Espace éthique méditerranéen avec des médecins (gynécologues, biologistes, onco-pédiatres), des psychologues, des sages-femmes, des juristes, des sociologues et des philosophes. 3 Résultats Quatorze autoconservations ovariennes ont été réalisées au CECOS de l'hôpital de la Conception entre janvier 2001 et juillet 2005 : deux en 2001, une en 2002, quatre en 2003, trois en 2004, quatre en 2005. L'âge moyen le jour de l'autoconservation était de 17 ± 5,5 ans. L'âge médian était de 14 ans [13–24]. La patiente la plus âgée avait 29 ans, et la plus jeune, quatre ans. Huit patientes étaient mineures le jour du prélèvement avec une moyenne d'âge de 11 ± 3 ans. Le Tableau 1 résume les indications pour lesquelles une autoconservation ovarienne a été réalisée. Une autoconservation a été effectuée chez une patiente de 24 ans qui devait subir une hystérectomie pour cancer du col (cas n o  6). Cette indication n'avait au départ pas été retenue par notre équipe. Le prélèvement a finalement été réalisé en raison de l'insistance de la patiente, qui espère pouvoir bénéficier dans l'avenir d'un changement de la loi concernant les prêts d'utérus. Une indication de cryoconservation pour pathologie gynécologique bénigne a été retenue : celle de kystes ovariens mucineux bilatéraux récidivants chez une patiente de 24 ans, à l'origine de chirurgies itératives pour kystectomies (cas n o  12). Une cryoconservation ovarienne a été décidée au cours d'une récidive nécessitant alors une annexectomie bilatérale. Plus de la moitié des patientes ( n = 8) avait débuté un traitement anticancéreux avant que ne soit réalisée la cryoconservation ovarienne. Ces huit patientes étaient atteintes d'hémopathies, dont la chimiothérapie avait été débutée en urgence et ne permettait pas en première intention la réalisation d'une autoconservation. La cryoconservation ovarienne avait ensuite été proposée, soit avant un traitement myéloablatif ( n = 7) en vue d'un conditionnement pour allogreffe de moelle osseuse ou de cellules souches hématopoïétiques, soit avant une chimiothérapie de consolidation ( n = 1). L'examen anatomopathologique des fragments de cortex et de médullaire n'a pas retrouvé de cellules tumorales. En octobre 2005, deux patientes étaient décédées dans les suites d'une allogreffe de moelle osseuse. Le suivi moyen après cryoconservation ovarienne était de deux ans (± 1). Aucune décongélation pour demande d'autogreffe n'a à ce jour été réalisée. Sur les 12 patientes vivantes, quatre n'avaient pas encore atteint l'âge de la puberté, quatre avaient conservé des cycles menstruels, une était en aménorrhée, et deux étaient castrées définitivement en raison d'une annexectomie bilatérale. Nous ne disposons pas de dosages hormonaux reflétant la réserve ovarienne chez les patientes ayant conservé un cycle menstruel. Une patiente, normalement réglée avant l'autoconservation ovarienne, était encore en cours de chimiothérapie (cas n o  10). Une patiente de 30 ans a actuellement un désir de grossesse, quatre ans après un cancer du col stade IB, traité par radiochimiothérapie panpelvienne (45 Gy en 25 fractions), curiethérapie utéro-vaginale (15 Gy), puis par conisation (cas n o  1). Une ovariopexie droite avait été réalisée avant la radiothérapie lors du curage iliaque bilatéral, tandis que l'ovaire gauche avait été cryoconservé. Une tentative de FIV est actuellement en cours sur l'ovaire transposé. 4 Discussion 4.1 Améliorer la prise en charge des patientes candidates à une autoconservation ovarienne Le moment idéal pour faire le prélèvement ovarien doit être décidé en fonction de l'urgence du traitement anticancéreux. Au mieux, il faudrait organiser l'autoconservation ovarienne avant le début du traitement afin de préserver au maximum le capital folliculaire [15] . Les chimiothérapies reconnues comme stérilisantes sont essentiellement les agents alkylants à forte dose (par exemple, le cyclophosphamide, le busulfan), associés parfois à une irradiation corporelle totale en vue d'une greffe de moelle. L'existence de cycles menstruels apparemment normaux n'est pas obligatoirement le témoin d'une réserve folliculaire normale. Après de tels traitements anticancéreux, ces patientes sont en effet à haut risque d'insuffisance ovarienne précoce [16] . Dans notre expérience, le début de la chimiothérapie en cas d'hémopathie maligne était une urgence thérapeutique. La cryoconservation ovarienne n'a été possible qu'après les premières cures de chimiothérapie. L'indication principale de cryoconservation ovarienne était, dans notre service, la réalisation d'une chimiothérapie à forte dose éventuellement associée à une irradiation corporelle totale avant une greffe de moelle osseuse. Une allogreffe de moelle ou une greffe de cellules hématopoïétiques nécessitent au préalable un traitement myéloablatif. En cas de leucémie aiguë myéloïde, le traitement myéloablatif du conditionnement prégreffe comportait une chimiothérapie par cyclophosphamide et busulfan, qui est stérilisante dans 100 % des cas. Dans les autres cas (comme une leucémie lymphoblastique), le traitement myéloablatif était une irradiation corporelle totale de 12 Gray associée à une chimiothérapie par cyclophosphamide. L'information sur la possibilité de cryoconserver du tissu ovarien en cas de traitement anticancéreux à haut risque gonadotoxique doit donc être généralisée à tous les oncologues. Un cycle menstruel normal après traitement anticancéreux n'est pas synonyme de fertilité [16] . Le risque d'insuffisance ovarienne précoce est d'autant plus difficile à évaluer que l'on ne connaît pas l'état précis de la réserve folliculaire ovarienne avant un traitement gonadotoxique. L'évaluation de la réserve ovarienne n'est actuellement possible qu'à l'aide de marqueurs indirects, que sont les dosages hormonaux (FSH, LH, estradiolémie, inhibine B, hormone antimüllérienne) et l'échographie ovarienne (calcul du volume ovarien, compte du nombre de follicules antraux) [17] . Nous avons pour projet de sensibiliser les oncologues et de collaborer avec eux afin de mieux connaître l'état de la réserve ovarienne de leurs patientes avant et après traitement anticancéreux. Ainsi, en cas de rémission, un risque élevé d'insuffisance ovarienne précoce nous permettrait de conseiller à ces jeunes femmes de ne pas trop tarder dans leur projet parental. Par ailleurs, nous n'avons aucune idée de la qualité après décongélation des fragments de cortex ovarien conservés dans notre centre. Il pourrait être intéressant de réaliser une étude qualitative et quantitative des follicules primordiaux du cortex ovarien avant et après congélation. L'objectif serait de mieux évaluer les effets de la congélation sur le cortex ovarien, en quantifiant par exemple, la densité folliculaire et en estimant le taux de follicules primordiaux intacts. Pour ce faire, nous pourrions nous inspirer de tests de viabilité folliculaire ou d'examens histologiques (exemple : microscopie optique, tests de fragmentation d'ADN) décrits en recherche expérimentale [18,19] . Des tests de décongélation sont réalisés en routine en cas de congélation de spermatozoïdes. Des procédures d'évaluation qualitatives et quantitatives pourraient également être appliquées à un des fragments de tissu ovarien congelé. Cependant, l'hétérogénéité physiologique du cortex ovarien en follicules primordiaux peut limiter l'intérêt de tels tests de décongélation [20] . La recherche de cellules tumorales a été systématiquement réalisée en microscopie optique classique. On pourrait espérer être plus sensible, en greffant des fragments de médullaire et de cortex à des souris immunodéprimées pour voir si elles développent la pathologie tumorale [21,22] . Certains tests d'amplification génique par PCR ont été proposés pour la recherche de cellules résiduelles dans certains types de lymphomes et leucémies [23] . En effet, du tissu lymphoïde peut parfois se rencontrer au niveau du hile ou de la médullaire ovarienne : dans les hémopathies, le risque de dissémination à l'ovaire de cellules malignes semble exceptionnel, mais n'est théoriquement pas nul [22,24] . Le risque de réintroduction de cellules néoplasiques en cas d'autogreffe ne semble pas négligeable dans certains cancers comme les cancers du sein, les tumeurs de l'ovaire à la limite de la malignité (TOLM) et les hémopathies malignes. À ce jour, notre équipe a choisi de ne retenir comme indication d'autoconservation que les cas pour lesquels existe un risque certain de stérilité définitive. Les indications retenues sont les chimiothérapies avec des agents alkylants à forte dose, une radiothérapie abdomino-pelvienne, et les traitements myéloablatifs associant chimiothérapie par alkylants et irradiation corporelle totale en vue d'une greffe de moelle osseuse. L'état actuel des données scientifiques fait qu'il nous semble peu licite de réaliser des prélèvements de tissu ovarien lorsque le risque de stérilité est mal évalué ou hypothétique. En effet, on refuse de risquer d'amputer la réserve folliculaire, alors que l'on n'a aucune certitude de la réussite de l'utilisation de ce tissu ovarien dans le futur. Le manque de données expérimentales rend l'utilisation du tissu ovarien possible uniquement, selon les données de la littérature, au moment du désir d'enfant. La maturation folliculaire in vitro n'en est qu'au stade de la recherche fondamentale [11] . Ainsi, seules des techniques de greffes ovariennes sont possibles, avec des taux de succès encore très limités, car seules deux naissances humaines ont à ce jour été rapportées dans la littérature après cryoconservation ovarienne [13,14] . Une naissance humaine après transplantation d'un ovaire entier d'une jumelle homozygote à sa sœur a récemment été publiée [25] . En plus d'être discutable sur le plan éthique, ce cas a peu d'intérêt ici car l'ovaire et son pédicule vasculaire n'avaient pas été congelés avant transplantation. Les techniques de greffes sont encore loin d'être consensuelles. Les autogreffes ovariennes sont soit orthotopiques, replaçant le tissu ovarien dans sa position pelvienne initiale, soit hétérotopiques, le tissu ovarien étant greffé à distance de sa position d'origine. Les greffes orthotopiques sont réalisées en vue de la restauration d'une fertilité spontanée [13,14] . Les techniques de greffe hétérotopiques (le plus souvent en position abdominale ou brachiale, dans le tissu sous-cutané) ne permettent pas de s'affranchir des techniques de fécondation in vitro après stimulation ovarienne et recueil ovocytaire [26] . Les techniques actuelles de greffes hétéro ou orthotopiques sont à l'origine d'une perte folliculaire importante causée par une ischémie postgreffe, le temps que se développe une néovascularisation spontanée [27] . Cette perte folliculaire est probablement la cause de la courte durée de survie fonctionnelle du greffon. Certaines équipes se tournent vers des techniques de transplantation ovarienne par microanastomoses vasculaires pour éviter la perte folliculaire postgreffe d'origine ischémique [25,28] . La loi de Bioéthique d'août 2004 (article L2141-11) autorise ainsi la conservation de tissu ovarien, alors que son utilisation en Assistance médicale à la procréation n'en est encore qu'au stade de la recherche. Seules deux naissances ont été à ce jour décrites dans l'espèce humaine, et la première est sujette à controverse. Concernant cette première naissance, certains auteurs estiment qu'il est difficile de prouver que l'ovocyte fécondé provenait bien de la greffe de cortex et non des ovaires laissés en place [29] . Les protocoles de congélation et de greffe sont encore loin d'être standardisés. C'est pourquoi, la recherche expérimentale doit continuer afin de pouvoir proposer à ces patientes des techniques de cryoconservation validées. 4.2 Problèmes éthiques posés par la cryoconservation ovarienne La question de la fonction ovarienne après traitement anticancéreux gonadotoxique tend à se poser de plus en plus fréquemment devant l'amélioration actuelle du taux de survie après cancers [1] . La loi de Bioéthique d'août 2004 stipule qu'une patiente « peut bénéficier du recueil et de la conservation de tissu germinal (…), lorsqu'une prise en charge médicale est susceptible d'altérer sa fertilité (…) ». Le risque est d'observer une augmentation des demandes d'autoconservation ovarienne parfois injustifiées, de la part du corps médical et des patientes. Que répondre, par exemple, à une demande d'autoconservation ovarienne pour une patiente devant être traitée pour une maladie d'Hodgkin ? Meirow a estimé que dans ce type d'hémopathie, les protocoles de chimiothérapie entraînaient environ 68 % d'insuffisance ovarienne précoce définitive [2] . Ainsi, il n'est pas rare que ces patientes retrouvent une fertilité spontanée après traitement [30] . Est-il licite de faire subir à des patientes un prélèvement ovarien, avec un risque potentiel chirurgical et anesthésique, alors que l'on a ni la certitude d'une insuffisance ovarienne définitive, ni l'assurance, avec les connaissances actuelles de la science, de pouvoir restituer dans l'avenir une fertilité à ces patientes ? D'un autre côté, n'avons-nous pas l'obligation de délivrer l'information sur la possibilité de conserver du tissu ovarien à toutes les patientes devant subir un traitement gonadotoxique ? En effet, même si le traitement reçu n'est pas stérilisant à 100 %, une patiente non informée ne pourrait-elle pas s'estimer lésée en terme de perte de chances ? L'autoconservation ovarienne chez des patientes subissant une hystérectomie totale pour cancer du col ou de l'endomètre sont-elles des indications acceptables en France où le prêt d'utérus est interdit, et bien qu'il soit actuellement autorisé dans de nombreux pays ? Nous devons rester vigilants et rigoureux dans nos indications pour ne pas risquer d'accepter des cas limites sur le plan éthique. Avons-nous le droit d'élargir les indications de prélèvements ovariens au nom de la science, d'une hypothétique avancée future de la recherche ou d'un changement législatif à venir ? Une étude histologique est systématiquement réalisée lors de la congélation sur des fragments de médullaire et de cortex ovarien en raison d'un risque difficilement évaluable de réintroduire des cellules cancéreuses en cas de greffe ovarienne [21] . Le problème est que nous ne pouvons pas réaliser d'examens histologiques sur les fragments congelés destinés à être greffés. Pourrons-nous accepter l'indication de greffe en cas d'antécédents de cancer ayant un risque potentiel de métastases occultes ovariennes ? Malgré toutes les précautions possibles, le risque nul ne pourra pas exister, et une surveillance oncologique stricte après autogreffe sera indispensable. À ce jour, nous n'avons pas été confrontés à des demandes d'autogreffe par nos patientes. En cas de demande, le mode de surveillance postgreffe (pet scan, par exemple) devra être déterminé avec les oncologues en fonction de la pathologie tumorale initiale. Certaines indications comportant un risque de maladie résiduelle ne doivent pas pour autant être récusées, comme les leucémies, cancers du sein, TOML qui pourront espérer bénéficier d'ici une dizaine d'années du développement de la technique de maturation folliculaire in vitro. Si la cryoconservation et la greffe de tissu ovarien se développent actuellement chez la femme grâce à l'engouement de certaines équipes [14,26,31] , nous ne disposons d'aucun recul concernant les conséquences à long terme sur les naissances issues de ces techniques. Ce recul manque d'ailleurs également en expérimentation animale, puisque les quelques agneaux issus de ces naissances ont un suivi d'environ deux ans [27,32] . Quels sont les risques mutagènes au niveau des gamètes et leurs conséquences sur la descendance, des agents toxiques auxquels est exposé le tissu ovarien avant et après congélation ? On ne connaît pas non plus les éventuels effets ultrastructuraux de la congélation sur l'ADN ovocytaire. Ce mode de conservation ne pourrait-il pas être responsable de microremaniements géniques ? La cryoconservation ovarienne cumule des facteurs d'incertitude sans que l'on ait aucune idée des risques encourus pour la descendance éventuelle de cette technique : effet des traitements gonadotoxiques, des cryoprotecteurs et de la congélation sur les gamètes, effets des milieux de conservation. Cette question est d'autant plus d'actualité à l'heure où l'incidence des maladies de l'empreinte dans les techniques d'Assistance médicale à la procréation est discutée [33] . C'est pourquoi, nous pensons qu'il faut respecter le principe de précaution chez nos patientes et absolument continuer à affiner cette technique en expérimentation animale afin d'optimiser les procédures de congélation et de greffe. L'autoconservation ovarienne permet au corps médical de donner de l'espoir à de jeunes patientes en envisageant dès le début d'un traitement lourd, l'avenir après le traitement du cancer et une maternité future. La cryoconservation ovarienne peut cependant choquer aussi certains parents : l'abord de la fertilité de leur enfant peut être perçu comme une effraction dans sa sexualité future. Par ailleurs, les médecins ont le devoir d'obtenir un consentement libre et éclairé de la part de leur patiente avant une autoconservation ovarienne. Qu'en est-il de ce consentement chez des enfants parfois encore très jeunes ou chez des adolescentes ? Certes, on peut s'attendre à ce que les parents agissent pour le mieux concernant leur enfant. Conserver le patrimoine génétique de leur enfant permet de projeter son avenir dans la maternité, risquant peut-être d'occulter les limites actuelles de cette technique. Est-il raisonnable de faire subir une intervention chirurgicale et l'ablation d'un ovaire à un enfant incapable de décider en âme et conscience et au nom d'un avenir incertain ? Une telle décision ne représente-t-elle pas une responsabilité trop lourde pour des parents déjà abattus par l'annonce du cancer de leur enfant ? Notre discours doit rester prudent et honnête en insistant sur l'état encore expérimental de cette technique. Notre équipe a par ailleurs mis en place un suivi des parents et des enfants par des psychologues dès la première consultation au CPMA. Malgré toutes ces réticences, la cryoconservation ovarienne est un formidable pari pour l'avenir. Elle permettra peut-être à des jeunes filles atteintes d'insuffisance ovarienne précoce de s'investir plus sereinement dans leur vie sentimentale. Nous espérons que les progrès de la science pourront leur offrir la restauration de leur fertilité. En dix ans, l'évolution de la recherche a permis de nombreuses avancées aboutissant à la première naissance humaine en 2004 [13] , tandis que les premières naissances après greffe de tissu ovarien congelé n'avaient été rapportées qu'à partir de 1994 en expérimentation animale [9] . Étant donné les nombreux travaux en cours, on peut espérer d'ici une dizaine d'années que la recherche aura apporté de nombreuses réponses à toutes ces questions. Pour notre part, il nous semble indispensable de réévaluer régulièrement les indications de cryoconservation ovarienne en fonction des avancées scientifiques régulières et rapides dans ce domaine. 5 Conclusion D'après les registres du Centre international de recherche sur le cancer ( http://www.dep.iarc.fr ), l'incidence actuelle du nombre de cancers en France pour la tranche d'âge de 0 à 19 ans est de 143,6 cas par an/100 000 habitants. En France, un enfant sur 500 est susceptible de développer un cancer avant l'âge de 15 ans. La probabilité de survie à cinq ans pour cette classe d'âge est de 70 %, et plus particulièrement de 69 % pour les leucémies et de 83 % pour les lymphomes. L'amélioration des taux de survie des enfants atteints de cancer fait que leur fertilité future ne doit plus être une préoccupation secondaire pour les oncologues. La cryoconservation ovarienne offre à certaines jeunes patientes la possibilité de sauvegarder du tissu germinal avant un traitement anticancéreux stérilisant. La cryoconservation ovarienne n'en est qu'à ses débuts en médecine humaine. En effet, malgré deux naissances dans l'espèce humaine après cryoconservation et greffe ovarienne, ni les protocoles de congélation [34] , ni le mode d'utilisation du tissu ovarien après décongélation ne sont à ce jour consensuels. Heureusement, le désir de grossesse ne surviendra pour la plupart des patientes que dans une dizaine d'années, car elles sont mineures pour la majorité d'entre elles. La recherche fondamentale se doit donc encore de continuer dans les deux domaines porteurs d'espoir : la greffe ovarienne et la maturation folliculaire in vitro. Dans notre équipe, ce travail a permis d'aborder la dimension éthique de la cryoconservation ovarienne, et nous a confortés sur la nécessité d'une prise en charge multidisciplinaire en cas de demande d'autoconservation ovarienne. Nous nous devons aussi de nous rapprocher toujours plus des médecins oncologues afin d'évaluer au mieux la réserve folliculaire ovarienne des patientes après traitement anticancéreux. Remerciements Les auteurs tiennent à remercier tous les membres de l'Espace éthique méditerranéen, ainsi que tous les participants à la commission d'éthique sur la cryoconservation ovarienne. Références [1] J. 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